Lo spazio cambia tutto.
Quando aumentiamo la dimensione verticale occlusale in un caso estetico che interessa l’intera arcata dentale, non ci limitiamo a creare spazio per la ceramica; modifichiamo il rapporto tra mascella superiore, mascella inferiore, labbra, incisivi, muscoli, articolazioni, modo di parlare, contatti occlusali e la percezione che il paziente ha del proprio volto.
Ma cosa si ottiene in realtà con quei millimetri in più?
Che il team lo chiami “regolazione della dimensione verticale occlusale”, “aumento della dimensione verticale dell’occlusione” o “innalzamento del morso” in protesi dentaria, alla biologia non interessa la definizione.
La mia risposta schietta è questa: un aumento dell’OVD è giustificato solo quando lo spazio aggiuntivo risolve un problema restaurativo o estetico documentato in modo più prevedibile rispetto alle alternative. L’usura dentale di per sé non è prova che il paziente abbia “perso l’occlusione”. La compensazione dento-alveolare può preservare l’altezza facciale anche quando lo smalto e la dentina sono stati fortemente consumati. Trattare ogni dentatura usurata come una dentatura collassata è una costosa scorciatoia diagnostica.
La prima decisione da prendere non è se l’OVD debba aumentare di 2 mm, 3 mm o 5 mm. La prima decisione da prendere è se sia effettivamente necessario un aumento.
Distinguerei le ragioni in quattro categorie:
La cruda verità? “Il paziente sembra avere una chiusura eccessiva” non è una diagnosi.
A Dichiarazione congiunta del 2025 sul consenso in materia di dentature usurate ha sostenuto una pianificazione personalizzata e minimamente invasiva con restauri diretti o indiretti selezionati in base alla perdita di sostanza dentale e agli obiettivi terapeutici; ha inoltre ritenuto inconcludenti le prove a sostegno di una fase di valutazione obbligatoria.
Le fotografie del viso, la mobilità delle labbra, l’espressione a riposo, il sorriso a bocca aperta, il profilo, le proporzioni della parte inferiore del viso e la visibilità dei denti durante il parlato sono tutti elementi importanti. Tuttavia, nessuno di essi dovrebbe essere considerato come l’unico parametro decisivo. Una revisione del 2012 condotta dall’Università dell’Australia Occidentale ha rilevato che i metodi proposti per quantificare la perdita di OVD mancano di coerenza e affidabilità, e ha raccomandato che l’aumento sia determinato dalle esigenze restaurative e dalle richieste estetiche piuttosto che da un’unica misura ritenuta definitiva.
La riabilitazione estetica completa della bocca diventa rischiosa quando il team considera l’occlusione iniziale come un inconveniente anziché come un dato di fatto.
Prima di regolare la dimensione verticale occlusale, documentare:
Qui non ci sono scorciatoie.
Un paziente affetto da dolore temporo-mandibolare in fase attiva, apertura limitata o posizione mandibolare instabile non dovrebbe essere sottoposto a modifiche irreversibili solo perché un progetto digitale del sorriso risulta esteticamente migliore a una nuova altezza. La stessa revisione del 2012 raccomandava di ricorrere innanzitutto a trattamenti rimovibili per i pazienti con sintomi associati alla disfunzione temporo-mandibolare (TMD), prima di prendere in considerazione un trattamento irreversibile.
E c'è un'altra insidia: nei casi di morso profondo e di occlusione bordo a bordo, spesso i team sono tentati di “risolvere” il problema dell'occlusione utilizzando ceramiche anteriori sottili. Questo è un approccio sbagliato. La guida del sito su Pianificazione delle faccette nei casi di morso profondo e "edge-to-edge" spiega perché è necessario diagnosticare la guida anteriore, le parafunzioni, il supporto dello smalto e lo spazio restaurativo prima di prescrivere le faccette.
Non credo che esista un numero universalmente sicuro.
Una revisione spesso citata afferma che si dovrebbe ricorrere all’aumento minimo praticabile, mentre un aumento fino a 5 mm può essere giustificato quando lo spazio restaurativo e l’estetica anteriore lo richiedono. Ciò non significa che sia consentito aumentare di 5 mm in ogni caso. Si tratta di un limite indicato da una revisione, non di una ricetta terapeutica.
Ma soprattutto, i millimetri devono essere riferiti a un punto di riferimento. L’indicazione “Aumentare l’OVD di 3 mm” è incompleta se la prescrizione non specifica dove vengono misurati quei 3 mm: sul perno incisale, nella regione degli incisivi centrali, nella regione dei canini o nel segmento posteriore. La rotazione mandibolare implica che la stessa apertura non produrrà una separazione identica su ogni dente.
L'obiettivo clinico dovrebbe essere l'aumento minimo che consenta di:
Un caso clinico pubblicato nel 2024 sulla rivista *BMC Oral Health* dall’Università di Zhejiang ha seguito per 52 mesi un paziente di 30 anni affetto da amelogenesi imperfetta ipoplastica, dopo un intervento di riabilitazione dentale completa con disilicato di litio effettuato con un OVD maggiorato. Gli autori hanno descritto risultati soddisfacenti e hanno indicato un aumento di 2–4 mm come intervallo prevedibile per quel specifico contesto clinico. Si tratta di un dato utile, ma rimane limitato a un singolo caso e a un unico quadro clinico, non costituendo un protocollo universale.
| Risultati clinici | Cosa potrebbe giustificare | Cosa non dimostra | Verifica prima del trattamento definitivo |
|---|---|---|---|
| Grave usura generalizzata | Necessità di uno spazio di compensazione e di una riprogettazione occlusale | Perdita automatica dell'OVD | Analisi facciale, modello di eruzione o di compensazione, registrazioni su supporto fisico o digitale |
| Riduzione dell'esposizione degli incisivi | Possibile variazione della posizione del bordo o dell'OVD | Basta quella piccola apertura per migliorare il sorriso | Rilassamento, sorriso, fonetica, mobilità labiale, modello di prova approvato |
| Spazio libero posteriore limitato | Aumento additivo o modifica sostanziale | Tutti i denti richiedono una copertura totale | Mappa delle distanze tra i denti e revisione della preparazione |
| Morso profondo | È necessario riprogettare l'accoppiamento anteriore | Che le faccette possano garantire in tutta sicurezza la correzione | Analisi diagnostica, overjet, overbite, parafunzioni, supporto dello smalto |
| Sintomi muscolari o articolari | Necessità di una diagnosi e di un trattamento reversibile | Che un aumento dell'OVD possa curare la TMD | Esame delle articolazioni e dei muscoli, stabilizzazione reversibile quando indicata |
| Precedente intervento odontoiatrico completo fallito | È necessario rivalutare l'intero sistema | Il fatto che l'OVD precedente fosse troppo basso | Analisi dei guasti: contatti, materiali, supporto, incollaggio, progettazione, abitudini |
| Richiesta estetica di denti più lunghi | Possibile lunghezza additiva e progettazione basata sulle facce | Le corone più lunghe richiedono un rialzo dell'occlusione | Livelli gengivali, proporzioni delle corone, dinamica delle labbra, fonetica |
| Impianti misti e denti naturali | Necessità di una gestione differenziata del carico | Quello schema unico per i materiali o i contatti che si adatta a tutte le unità | Posizione dell'impianto, tipo di supporto, carico occlusale, recuperabilità |
È proprio qui che molti medici si limitano a seguire la tradizione senza verificare le prove scientifiche.
Una revisione sistematica del 2025 pubblicata su Rivista di odontoiatria estetica e restaurativa Sono stati esaminati 1.188 titoli, individuando un studio randomizzato controllato e 103 rapporti non comparativi. Ottanta studi prevedevano una fase di valutazione; 23 no. La revisione non ha individuato prove attuali che un periodo di valutazione migliori gli esiti clinici o quelli riferiti dai pazienti, sebbene i restauri provvisori fissi possano aiutare a gestire le aspettative e la sequenza del trattamento. I dispositivi rimovibili nell’RCT incluso tendevano a causare difficoltà masticatorie, pronuncia poco chiara e disagio estetico.
Questa constatazione dovrebbe mettere a disagio gli operatori del settore.
Ciò non significa che i provvisori siano inutili. Significa che dovremmo smettere di presentare una prova con splint rimovibile come prova scientifica della correttezza dell’OVD definitivo. Un mock-up fisso, un prototipo additivo incollato o un provvisorio ben controllato possono comunque evidenziare problemi relativi alla disposizione dei denti, alla fonetica, al sostegno labiale, ai contatti occlusali, all’accessibilità per l’igiene e all’accettazione da parte del paziente.
È uno strumento di comunicazione e di sequenzializzazione. A volte funge anche da filtro funzionale. Ma non è magia.
La mia preferenza è semplice: ricorrere a una fase provvisoria quando la complessità del caso, i sintomi, l’incertezza del paziente o la portata di un trattamento irreversibile rendono opportuno raccogliere tali informazioni. Non utilizzarla come un rituale che ritarda il trattamento senza portare a decisioni concrete.
Un caso di restauri estetici su tutta la dentatura può apparire eccellente in una fotografia statica con le labbra retratte, ma risultare comunque insoddisfacente in movimento.
Il bordo incisale mascellare va valutato a riposo, durante un sorriso a bocca aperta, mentre si parla e di profilo. L’aumento dell’OVD può alterarne l’aspetto, ma non deve essere utilizzato per compensare una lunghezza dei denti o un’architettura gengivale mal progettate.
“I suoni ”S“ aiutano a valutare lo spazio di pronuncia più vicino e la relazione tra i denti anteriori. I suoni ”F“ e ”V” aiutano a valutare la posizione del bordo incisale mascellare rispetto alla linea di demarcazione tra la parte umida e quella secca del labbro inferiore. Una protesi provvisoria che abbia un bell’aspetto ma che provochi un fischio, un difetto di pronuncia o una postura mandibolare forzata non è da considerarsi rifinita.
La nuova guida anteriore deve essere progettata in funzione dei restauri posteriori, non in seguito a essi. Una guida eccessivamente ripida può sovraccaricare incisivi, canini, ceramiche incollate e impianti. Una guida insufficiente può causare contatti escursivi posteriori distruttivi.
Il team deve stabilire dove collocare i punti di contatto centrali, in che misura debbano essere distribuiti in modo uniforme e come verranno verificati. “Rendere l’occlusione uniforme” non è un’istruzione di laboratorio utilizzabile.
I pazienti possono adattarsi a un OVD maggiore, ma tale adattamento non va confuso con la prova di un design ideale. Un paziente può tollerare un provvisorio di qualità mediocre. Ciò non significa che dovremmo riprodurlo in ceramica definitiva.
Uno spazio rigenerativo non ha senso senza un materiale.
Il disilicato di litio è una vetroceramica costituita da cristalli di Li₂Si₂O₅, mentre la zirconia dentale è a base di ZrO₂ e può essere fornita in formulazioni quali 3Y-TZP, 4Y-PSZ o 5Y-PSZ. Queste composizioni chimiche differiscono per resistenza, traslucenza, trattamento superficiale, spessori minimi raccomandati e comportamento di adesione.
Quindi un gioco di 1,0 mm non è un valore universale.
L'articolo del sito su coordinare i materiali anteriori e posteriori nella riabilitazione della bocca intera sostiene che i materiali debbano essere scelti in base alla visibilità, al supporto, allo spessore, al carico e alla prevedibilità dell’adesione, piuttosto che attenersi a una regola semplicistica che contrapponga la parte anteriore a quella posteriore.
Per le cavità orali a rischio misto, la guida corrispondente a Piani di restauro combinati con E.max e zirconia è particolarmente rilevante. Spiega infatti perché un paziente con una linea del sorriso alta possa necessitare di disilicato di litio in determinati elementi visibili, mentre i ponti posteriori, le corone su impianti o i denti sottoposti a carichi elevati possano giustificare l’uso della zirconia.
Ecco il punto delicato: aprire l’occlusione per “fare spazio alla zirconia ovunque” potrebbe risultare meno conservativo rispetto all’utilizzo di una mappa dei materiali più oculata. Inoltre, ridurre ogni dente per adattarlo a un’unica famiglia di ceramiche può vanificare il vantaggio biologico che l’aumento dell’OVD avrebbe dovuto garantire.
I flussi di lavoro digitali sono precisi solo se i dati inseriti sono corretti.
Un caso completo dovrebbe includere scansioni verificate della mascella superiore e della mandibola, un'occlusione riproducibile alla distanza interarcata (OVD) proposta, fotografie facciali e intraorali, una scansione del provvisorio o del mock-up approvato, le tonalità dei monconi, le informazioni sugli impianti, l'assegnazione dei materiali e le istruzioni occlusali scritte.
Non si dovrebbe chiedere al laboratorio di indovinare la posizione della mandibola sulla base di due arcate che non si articolano in modo convincente.
Per le unità anteriori, la lista di controllo del sito su documentazione necessaria per i casi relativi alle impiallacciature costituisce uno standard minimo utile: scansioni preparatorie, scansioni dell’opposizione, dati relativi all’occlusione, fotografie, informazioni sulle tonalità, tonalità dei monconi, note funzionali e riferimenti estetici approvati.
E anche una volta che il progetto è in formato digitale, il controllo qualità rimane fondamentale. La guida a Controllo qualità del flusso di lavoro delle faccette digitali, dalla scansione alla consegna pone l'accento sui controlli di approvazione relativi alla qualità della scansione, ai margini, ai parametri CAD, alla lavorazione del materiale, all'adattamento, all'estetica e alla consegna.
I dati errati si diffondono rapidamente.
Uno scanner è in grado di acquisire un morso instabile con straordinaria precisione. Il software CAD può riprodurre un progetto con apertura eccessiva su 28 unità. Le fresatrici possono realizzare l’errore con una precisione dell’ordine dei micron. La tecnologia non salva una diagnosi errata; la industrializza.
Per un intervento serio di riabilitazione estetica completa dell'arcata dentale, mi aspetterei che la documentazione del caso includesse:
Non si tratta di burocrazia fine a se stessa. È l’insieme minimo di dati necessario per trasmettere una decisione clinica tridimensionale a un tecnico che non era presente in sala operatoria.
Un modello in cera può mostrare lo spazio e la forma. Non è in grado, di per sé, di fornire una diagnosi sullo stato delle articolazioni, sul comfort muscolare, sulla ripetibilità della chiusura o sulla pronuncia.
Il dentista intende 3 mm a livello degli incisivi. Il tecnico applica 3 mm sul perno dell’articolatore. Le impronte provvisorie e definitive non coincidono più. Tutti definiscono quindi la discrepanza “minore”.”
Non è una cosa da poco.
Il paziente approva il modello provvisorio, ma il progetto definitivo parte dal wax-up originale. Le piccole variazioni relative alla posizione dei bordi, al contorno, alle embrasure e ai contatti scompaiono.
Le preparazioni erano state progettate per il disilicato di litio incollato, ma il piano è poi stato modificato a favore della zirconia a causa del bruxismo. Lo spessore, la ritenzione, il trattamento superficiale e il comportamento estetico sono cambiati, ma la preparazione è rimasta invariata.
Tale istruzione trasferisce la responsabilità senza trasferire le informazioni. L’OVD proposto, il punto di riferimento, il progetto approvato, lo schema di contatto e la motivazione clinica devono essere espliciti.
La dimensione verticale occlusale nella riabilitazione completa della bocca viene determinata combinando l’analisi facciale, l’esposizione incisale, la fonetica, lo spazio di riposo interocclusale, i modelli di usura esistenti, i risultati relativi alle articolazioni e alla muscolatura, lo spazio protesico, le impronte montate o digitali e un progetto provvisorio approvato dal paziente; nessuna singola misurazione è sufficientemente affidabile da determinare da sola la posizione finale.
La posizione finale dovrebbe essere quella che comporta la minima modifica possibile per risolvere il problema restaurativo ed estetico, preservando al contempo una funzione confortevole e una relazione mandibolare riproducibile.
La dimensione verticale dell’occlusione dovrebbe essere aumentata solo nella misura minima necessaria per creare spazio per la ricostruzione, migliorare l’estetica dentale, stabilire contatti stabili e sostenere i materiali scelti; alcune revisioni scientifiche hanno preso in esame aumenti fino a 5 mm, ma tale valore rappresenta un limite massimo, non una prescrizione standard applicabile a tutti i pazienti.
È necessario indicare sempre il punto di misurazione, poiché l’aumento incisale e quello posteriore non sono intercambiabili.
Non è universalmente richiesto un periodo di valutazione provvisoria prima di procedere all’aumento dell’OVD, poiché una revisione sistematica del 2025 non ha individuato prove evidenti che tale periodo migliori gli esiti clinici o quelli riferiti dai pazienti; tuttavia, i provvisori fissi o i prototipi incollati rimangono utili per valutare l’estetica, la fonetica, l’igiene, la sequenza di lavorazione, le aspettative del paziente e il trasferimento di un progetto approvato.
Gli apparecchi rimovibili possono comunque essere indicati in determinate situazioni diagnostiche o correlate alla disfunzione temporo-mandibolare (TMD), ma non devono essere considerati una prova automatica della correttezza di una posizione occlusale definitiva (OVD).
Un caso OVD a bocca intera dovrebbe includere scansioni complete dell’arcata, un morso verificato nella posizione proposta, fotografie facciali e intraorali, registrazioni del colore e del colore del moncone, un wax-up approvato o una scansione provvisoria, l'assegnazione dei materiali dente per dente, i dati relativi allo spazio di restauro, i dettagli relativi agli impianti e le istruzioni scritte relative ai contatti centrici e alla guida escursiva.
La prescrizione dovrebbe inoltre indicare il punto di riferimento esatto utilizzato per l'aumento richiesto.
L'aumento della dimensione verticale occlusale può causare sintomi muscolari o articolari temporanei in alcuni pazienti, ma la letteratura riporta generalmente un processo di adattamento quando tale aumento è correttamente indicato e controllato; è necessario diagnosticare e trattare in modo reversibile eventuali disturbi temporo-mandibolari attivi, chiusura instabile, limitazioni di movimento o dolore significativo prima di procedere con un trattamento irreversibile dell'intera arcata dentale.
Un aumento dell'OVD non dovrebbe mai essere presentato come una cura a sé stante per i disturbi temporo-mandibolari.
I migliori casi di estetica dentale completa non partono da una scala cromatica o da una marca di materiale. Partono da una posizione mascellare giustificabile, da un’esigenza restaurativa quantificabile, da un progetto estetico approvato dal paziente e da una documentazione sufficientemente dettagliata da consentire al laboratorio di riprodurre il piano senza dover ricorrere a supposizioni.
La mia regola è severa ma equa: se il team non è in grado di spiegare perché l’OVD viene modificato, dove viene misurata la modifica, quale problema risolve, come è stata verificata e come verrà controllata l’occlusione finale, il caso non è pronto per la realizzazione definitiva.
Per una revisione tecnica di scansioni, registrazioni occlusali, assegnazione dei materiali o un caso di prova per la protesi totale, Contatta Artist Dental Lab e inviare il pacchetto diagnostico completo prima dell'inizio della produzione.
