Мелкие фишки обманчивы.
Дефект размером в два миллиметра на режущем крае может показаться простым пятиминутным восстановлением с помощью композита, однако этот крошечный отсутствующий фрагмент может быть видимым проявлением окклюзионной перегрузки, недостаточной толщины керамики, незамеченной трещины, неправильной конструкции реставрации, парафункции или нарушения адгезионного соединения, которое произошло задолго до того, как пациент что-либо заметил.
Так мы же ремонтируем микросхему — или просто маскируем неисправность?
Это различие определяет практически всё.
Я не верю, что Ремонт виниров из диоксида циркония Следует начать с вопроса: “Какой композит мне использовать?” Я бы сначала определил, стоит ли с конструктивной точки зрения сохранять оставшуюся часть реставрации. И только после этого стоит говорить о композитной смоле.
А вот что часто чрезмерно упрощают в интернете: ремонт композитных материалов не всегда носит временный характер.
Обзор литературы за 2024 год, охватывающий 38 исследований пришли к выводу, что прямой ремонт с использованием композитной смолы может быть практичным консервативным методом продления срока службы дефектных монолитных непрямых реставраций, в том числе из диоксида циркония. Авторы предложили выбирать между полировкой, ремонтом и заменой в зависимости от характера дефекта, а не исходить из того, что каждая поврежденная реставрация требует удаления. Полный текст обзора доступен в Национальной медицинской библиотеке США: Протоколы реставрации непрямых монолитных реставраций.
Но это не значит, что на каждую отколотую винир из диоксида циркония следует наносить композит.
Ни в коем случае.
“Термин ”венир из сколотого диоксида циркония» может обозначать существенно разные виды повреждений.
Эта формулировка имеет значение.
Монолитный Винир из диоксида циркония, предназначенный для более высоких функциональных нагрузок может произойти трещина в самом цирконии. В случае многослойной реставрации из циркония, напротив, может отслоиться облицовочная керамика, при этом каркас из циркония останется неповрежденным. Эти поверхности для реставрации химически не идентичны, и рассматривать их как одинаковые — это небрежное отношение к реставрационной стоматологии.
Диоксид циркония, ZrO₂, представляет собой поликристаллическую керамику. В ней отсутствует богатая кремнеземом стеклянная фаза, характерная для полевошпатного фарфора и дисиликата лития. Поэтому при традиционном травлении фтористоводородной кислотой на поверхности диоксида циркония не образуется такая же ретентивная поверхность, как на стеклокерамике.
Это сразу же меняет порядок проведения ремонта.
Если в области перелома обнажается диоксид циркония, врач, как правило, рассматривает возможность контролируемой механической подготовки поверхности в сочетании с использованием адгезивов, совместимых с диоксидом циркония, что обычно включает в себя 10-MDP: 10-метакрилоилоксидецил-дигидрофосфат.
Если также обнажаются остатки облицовочной керамики на основе диоксида кремния, ремонт превращается в проблему, связанную с смешанными материалами.
Именно поэтому я бы сначала определил все открытые поверхности, прежде чем открывать ремонтный комплект.
1. Поверхностная шероховатость или микроскопический дефект края
В этом случае, возможно, потребуется полировка, а не композитный материал.
Не следует превращать дефект, поддающийся полировке, в процедуру с использованием адгезива только потому, что под рукой есть композит.
2. Небольшой цельный чип со стабильной керамической оболочкой
Это тот случай, когда ремонт виниров из композитной смолы становится по-настоящему интересным.
Реставрация остаётся на месте. Края не повреждены. Дефект локализован. Видимых прогрессирующих трещин нет. Окклюзию можно диагностировать и контролировать.
Это может быть поводом для ремонта.
3. Обширный перелом со значительной потерей структуры
Теперь я начинаю сомневаться.
Когда отсутствует значительная часть режущего края, лицевой стенки или зоны функционального контакта, врач уже не просто восстанавливает контур. Композит может служить временной реконструкцией на период планирования установки замещающей винирной накладки.
4. Перелом, связанный с отслоением, разрушением краевой части, рецидивом заболевания или прогрессирующей трещиной
Композит не следует использовать для маскировки реставрации, которая уже утратила своё биологическое или структурное обоснование.
Вопрос о замене заслуживает тщательного рассмотрения.
Слово “временный” — слишком удобное.
Это позволяет людям не задумываться о том, что на самом деле означает успех.
Ремонт с использованием смолы иногда может сохранять свою функциональность в течение многих лет. В одном из опубликованных клинических отчетов фиксированный частичный протез из диоксида циркония с фарфоровой облицовкой получил скол после 18 месяцев. Попытка приклеить исходный керамический фрагмент не увенчалась успехом, однако последующая реконструкция с использованием композитного материала прослужила в пятилетнее наблюдение. Этот случай описан в статье, индексированной в PubMed Внутриротовое восстановление сколотой реставрации из фарфора и циркония.
Это всего лишь один клинический отчет, а не повод обещать пятилетний срок службы при каждой операции по восстановлению передней части.
Тем не менее это опровергает поверхностное утверждение о том, что композитные реставрации на основе диоксида циркония — это всегда не более чем временное решение на выходные.
Был проанализирован ещё один обзор по вопросу реставрации внутриротовой керамики 21 исследование, отвечающее критериям отбора, включая 17 лабораторных исследований, три клинических случая и одно проспективное клиническое исследование. В нем был сделан вывод о том, что внутриротовая реставрация позволяет сохранить целостность конструкции реставрации и снизить необходимость её замены, при этом было подчеркнуто, что долговечность в значительной степени зависит от подготовки подложки и техники нанесения адгезива. Полный текст обзора доступен в PubMed Central.
Именно в этом нюансе я и вижу залог успеха.
Композитный материал может быть консервативным.
Композитный материал может служить долго.
Композитный материал также может быстро выйти из строя, если от него требуют компенсировать механизм разрушения, который никто не удосужился диагностировать.
Вот в чём именно следует обсудить разницу покупателям, стоматологам и лабораториям.
| Клиническая ситуация | Комбинированная должность | Почему |
|---|---|---|
| Небольшой локализованный скол; стабильная облицовка; края не повреждены | Возможный ремонт в долгосрочной перспективе | Ограниченный дефект позволяет провести консервативную реконструкцию |
| Незначительный нефункциональный дефект лица | Возможный ремонт в долгосрочной перспективе | Снижение механической нагрузки при благоприятных условиях склеивания |
| Небольшой скол режущей кромки после устранимого преждевременного контакта | Ремонт может оказаться целесообразным | Шансы на успешный ремонт повышаются после устранения механической неисправности |
| Значительная утрата режущего края | Как правило, временный/предварительный | Увеличение объема ремонта и функциональной нагрузки |
| Трещина простирается дальше видимой сколы | Как правило, временные или неуместные | Композитный материал не предотвращает появление структурно значимой трещины в керамике |
| Повторное отколывание в одном и том же месте | Как правило, временный | Повторные неудачи указывают на неустраненные проблемы, связанные с конструкцией или окклюзией |
| Шпон частично отклеился | Неверная индикация неисправности | Необходимо провести повторную оценку границы между реставрацией и зубом |
| Открытая или неисправная окантовка | Неверная индикация неисправности | Восстановление внешнего контура не устраняет проблему с краями |
| Выраженная парафункция с сильным контактом передних зубов | Зависит от конкретного случая, часто носит временный характер | Место ремонта с использованием клея по-прежнему подвергается первоначальной перегрузке |
| Эстетическая зона с недопустимым несоответствием оттенка и текстуры | Часто временный | Функция может быть восстановлена на время изготовления протеза |
| Контролируемый дефект с предсказуемой изоляцией и подготовкой поверхности | Более подходящий кандидат для ремонта | Обработка клеем действительно может проводиться в соответствии с замыслом |
Не существует какого-то “волшебного” диаметра дефекта, при котором композитный материал внезапно становится «временным».”
Контекст решает всё.
Скол на режущей кромке толщиной 1,5 мм, расположенный непосредственно в зоне неконтролируемого протрузивного контакта, вызывает у меня больше беспокойства, чем несколько более крупный скол с лицевой стороны, находящийся за пределами функционального контакта.
Именно поэтому Проверка окклюзии после цементирования в случаях установки виниров это имеет значение даже в тех случаях, когда исходная реставрация на фотографиях выглядела вполне приемлемо. Статического максимального соприкосновения зубов недостаточно; протрузионные и латеральные движения могут показать совершенно иную картину.
«Композит» — это понятие, которое хорошо известно.
Цирконий — материал, не прощающий ошибок.
Наиболее интересные данные последнего времени содержатся в систематическом обзоре и сетевом метаанализе 2024 года, в которых оцениваются 77 исследований по адгезии циркония к смоле. Абразивная обработка воздухом, нанесение кремнеземного покрытия и ряд других методов обработки поверхности улучшили адгезию в различных условиях, в то время как Клеи, содержащие 10-MDP, показали лучшие результаты по сравнению с другими кислыми мономерами. Что ещё более показательно, 91,21 TP3T оцениваемых облигаций потеряли в цене после истечения срока обращения. См. Различные методы обработки поверхности и адгезивные мономеры для соединений диоксида циркония и смолы.
Прочитайте это число ещё раз.
91.2%.
Успешно склеить что-либо завтра утром и сохранить этот соединительный шов после воздействия влаги, перепадов температуры, нагрузок и с течением времени — это совершенно разные достижения.
Именно поэтому я с трудом терплю демонстрации ремонта, в которых сразу после полировки показывают красивый композитный материал и считают корпус готовым.
Фотографии, отражающие мгновенную прочность сцепления, практически ничего не говорят нам о старении материала.
Недавний систематический обзор и метаанализ, опубликованные в Журнал ортопедической стоматологии оценено 34 исследования и обнаружили, что абразивная обработка воздушными частицами оксида алюминия в целом повышала прочность сцепления диоксида циркония по сравнению с необработанными поверхностями, особенно в случаях сцепления диоксида циркония с эмалью или композитной смолой. Однако неоднородность результатов была высокой, а степень уверенности варьировалась от умеренной до очень низкой. См. запись в PubMed за 2026 год: Влияние абразивного воздействия взвешенных в воздухе частиц оксида алюминия на прочность сцепления циркония.
Перевод?
Пескоструйная обработка помогает.
Однако слепое усиление пескоструйной обработки не является научно обоснованным подходом.
Для читателей, занимающихся изготовлением тонких реставраций, мы подготовили отдельное руководство по Параметры воздушно-абразивной обработки для виниров из диоксида циркония объясняет, почему Размер частиц Al₂O₃, давление, расстояние, продолжительность, образование диоксида циркония и толщина реставрации следует задокументировать, а не сводить к бесполезной инструкции “подвергнуть цирконий пескоструйной обработке”.”
Тонкие передние керамические коронки требуют осторожности.
Я бы подумал о ремонт композитных материалов на основе диоксида циркония как последовательность решений, а не как бутылка грунтовки.
Спросите, почему откололся шпон.
Проверьте:
Если никто не понимает, почему произошло разрушение первого материала, то немедленное добавление более слабого ремонтного соединения должно вызвать у нас беспокойство.
Это:
Каждый субстрат влияет на условия выращивания.
Это особенно важно при работе с передними зубами, поскольку в группу продуктов, обозначенную термином “цирконий”, могут входить 3Y-TZP, 4Y-PSZ и 5Y-PSZ составы с различными оптическими и механическими свойствами.
При планировании лечения ещё до изготовления реставрации, Технические характеристики передних виниров из диоксида циркония и требования к технологическому процессу следует включать примечания по окклюзии, а не рассматривать файлы с информацией о цвете и STL-файлы как полное назначение.
Если это допускают особенности производства диоксида циркония и система ремонта, для модификации открытой поверхности ZrO₂ обычно применяется контролируемое абразивное воздействие воздушными частицами.
Но шероховатость поверхности — это не соревнование.
Исследование 2025 года, в котором приняли участие 1 296 образцов диоксида циркония обнаружили значительно более высокую прочность сцепления при сдвиге между композитом и диоксидом циркония после пескоструйной обработки песком Al₂O₃ по сравнению с необработанными контрольными образцами, хотя показатели по-прежнему существенно варьировались в зависимости от системы адгезивов и условий старения. Ремонт композитных материалов на цирконии: влияние пескоструйной обработки и универсальных адгезивов содержит подробности эксперимента.
Количество экспонатов впечатляет.
Суть заключается в том, что и подготовка, и химические свойства клея играют важную роль.
В случае открытого диоксида циркония особого внимания заслуживают системы, содержащие 10-MDP, поскольку фосфатная группа может вступать во взаимодействие с оксидом циркония, в то время как метакрилатный конец участвует в полимеризации с композитными материалами.
Химия звучит изящно.
Главное — это всё-таки выполнение.
Попадание слюны, ненадлежащая очистка, несовместимые комбинации материалов, неправильная техника отверждения, недостаточный контроль толщины композита или некачественный окклюзионный контакт могут свести на нет теоретическое преимущество.
Композит должен восстановить то, что было утрачено.
Это не должно служить поводом для переделки половины фанеры прямо у стоматолога.
Когда реставрация начинает требовать обширного покрытия лицевой поверхности, значительной реконструкции режущих краев, маскировки лежащих под ней линий перелома или многократного нанесения материала просто для воссоздания исходной геометрии керамики, я начинаю задаваться вопросом, почему до сих пор не запланирована замена.
Вину возлагают на смолу.
Иногда несправедливо.
Однажды сильный удар по всей длине привёл к расколу керамики.
Затем композит укладывается в точно такое же место соприкосновения.
Оно ломается.
Все винят композитный материал.
Правда?
Это не существенный сбой. Это повторная диагностика.
Цирконий не является дисиликатом лития.
Я бы не стал копировать протокол травления HF и нанесения силана, предназначенный для виниров E.max, и предполагать, что его можно напрямую применить к обнажённому ZrO₂.
Вот одна из причин, по которой определение материала имеет важное значение перед ремонтом, и почему наша Сравнительный анализ виниров для передних зубов из E.max, диоксида циркония и полевого шпата на основе конкретных клинических случаев разделяет керамические материалы как по характеристикам сцепления, так и по эстетическим качествам.
Это та ошибка, которая мне не нравится больше всего.
Расширяющаяся трещина остаётся незаметной.
Ослабленный резцовый сегмент покрыт.
На частично отслоившуюся реставрацию наносится дополнительный слой композита.
Качество фотографии улучшается.
Прогноз — нет.
Ремонт композитных реставраций должен позволять сохранить те реставрации, которые действительно заслуживают сохранения, а не затягивать постановку диагноза в тех случаях, когда это нецелесообразно.
Иногда ремонт — более разумное решение, чем замена.
Иногда замена и есть ремонт.
Я бы решительно рекомендовал замену в следующих случаях: значительная потеря керамики, видимая или предполагаемая распространяющаяся трещина, повторяющиеся поломки, некачественные края, частичное отслоение, неприемлемый оттенок или контур, неправильная конструкция реставрации или окклюзионные условия, которые невозможно привести в соответствие с оставшейся винирной реставрацией.
Повторный ремонт вызывает особые подозрения.
Один чип — это может быть случайность.
Две микросхемы в одной зоне — это данные.
Если передняя винирная коронка неоднократно ломается в одном и том же месте на режущем углу, я хочу выяснить, связана ли проблема с толщиной, геометрией препарирования, контактом с противоположной зубом, направлением прикуса, конструкцией лабораторной коронки, выбором материала или парафункцией пациента, прежде чем кто-либо начнет устанавливать третью композитную накладку.
Это также оказывает обратное влияние на коммуникацию в лаборатории. Высокопрочная циркониевый винир может быть подходящим материалом для изготовления корпуса, предназначенного для использования в сложных условиях, но “более прочная керамика” не является панацеей от неправильного распределения нагрузки.
Выбор материала не может изменить законы физики.
Именно этот момент я бы выделил жирным шрифтом в любом обсуждении, касающемся ремонта.
Композит становится временным, когда этого требует клиническая ситуация, а не просто потому, что материал является композитом.
Небольшой, устойчивый, доступный для доступа к зубу скол с неповреждёнными краями, возможностью контроля окклюзии, адекватной изоляцией, надлежащей обработкой поверхности диоксида циркония, совместимым составом MDP и приемлемой эстетикой может служить основанием для консервативного восстановления и наблюдения.
Наличие обширного перелома с прогрессирующими трещинами, неоднократными сколами, поврежденными краями, частичным отслоением, значительной функциональной нагрузкой, плохой изоляцией или уже имеющимися показаниями к замене делает использование того же композитного материала временной мерой.
Та же самая смола.
Различные прогнозы.
И именно поэтому я бы перестал навязывать пациентам или врачам такие категоричные определения, как “постоянное восстановление” и “временная поправка”. Стоматология предлагает нам вероятности, а не гарантии.
Виньер из циркония с отколом можно отремонтировать с помощью композитной смолы, если оставшаяся часть реставрации устойчива, дефект носит локальный характер, края реставрации находятся в приемлемом состоянии, можно контролировать окклюзионные нагрузки, а обнаженная поверхность циркония или облицовочной керамики поддается надлежащей механической и химической обработке, необходимой для создания предсказуемого адгезивного соединения.
Это не означает, что подходят все сколы. При наличии крупных сколов, частичного отслоения, повторяющихся сколов, прогрессирующих трещин или дефектов краев замена может оказаться более обоснованным решением, чем прямой ремонт.
Ремонт сколотой винирной накладки из диоксида циркония, как правило, требует установления причины разрушения, выявления всех обнаженных участков подложки, механической подготовки поверхности диоксида циркония (если это допускают материал и система ремонта), надлежащую очистку поверхности, нанесение совместимого адгезива для циркония, например системы, содержащей МДП, восстановление дефекта с помощью композитной смолы и повторную проверку функциональных контактов.
Точные параметры подготовки должны соответствовать актуальным рекомендациям производителей диоксида циркония и адгезивов, а не универсальным инструкциям, найденным в Интернете, особенно в случае изготовления тонких реставраций передних зубов из материалов 4Y-PSZ и 5Y-PSZ.
Ремонт с использованием композитных материалов следует рассматривать как временную меру в случаях, когда отколотая винир из диоксида циркония имеет значительную потерю структуры, имеется подозрение на распространяющуюся трещину, наблюдаются повторные переломы, сохраняется значительная окклюзионная нагрузка, нарушены края реставрации, имеется частичное отслоение, присутствуют недопустимые эстетические дефекты или имеются иные обстоятельства, в силу которых замена реставрации становится запланированным долгосрочным лечением, а не сохранение существующей реставрации.
В таких случаях композитный материал может восстановить контур или комфорт на время изготовления лабораторного протеза, однако его применение не следует представлять как средство устранения основной структурной проблемы.
В отдельных случаях композитный ремонт на цирконии может сохранять функциональность в течение многих лет, хотя долговечность не может быть гарантирована, поскольку прочность сцепления зависит от типа перелома, обработки поверхности, химического состава адгезива, воздействия влаги и термического старения, окклюзионной нагрузки, сохранности остальной части реставрации, размера реставрации, поведения пациента, а также от того, была ли устранена механическая причина первоначального перелома.
В опубликованной литературе приводится пример случая с коронкой из диоксида циркония с фарфоровой облицовкой, композитная реконструкция которой сохранила функциональность в течение пяти лет, в то время как более обширные лабораторные данные также свидетельствуют о значительном ухудшении качества многих соединений диоксида циркония и смолы после искусственного старения.
При реставрации диоксида циркония обычно предпочитают использовать праймеры или адгезивы, содержащие МДП, поскольку 10-метакрилоилоксидецилдигидрофосфат обеспечивает наличие фосфатных групп, способных вступать во взаимодействие с диоксидом циркония, в то время как его полимеризуемый метакрилатный компонент интегрируется с композитными материалами, обеспечивая химический вклад в сцепление в дополнение к микромеханической фиксации, создаваемой соответствующей обработкой поверхности.
В сетевом метаанализе 2024 года, охватившем 77 исследований, было установлено, что адгезивы, содержащие 10-MDP, превосходят другие исследованные кислотные мономеры, хотя совместимость продуктов, контроль загрязнений, подготовка поверхности и старение по-прежнему остаются важными факторами.
В случае скола на винире из диоксида циркония, как правило, следует проводить его реставрацию, если повреждение носит локальный характер, а реставрация по-прежнему соответствует требованиям с биологической, механической, адгезионной и эстетической точек зрения; замена становится более целесообразной, если трещины носят обширный характер или повторяются, трещины прогрессируют, нарушены края или фиксация, функциональная нагрузка остается неблагоприятной или исходная реставрация больше не обеспечивает предсказуемую опору.
Таким образом, решение зависит не столько от того, может ли композитный материал физически заполнить дефект, сколько от того, заслуживает ли оставшаяся керамика дальнейшего использования.
Воздушная абразивная обработка может улучшить адгезию композита к диоксиду циркония за счет увеличения неровностей поверхности и микромеханической фиксации; данные недавних систематических обзоров в целом свидетельствуют о более высокой прочности сцепления диоксида циркония с композитом при абразивной обработке частицами оксида алюминия, находящимися в воздухе, по сравнению с необработанными поверхностями; однако результаты варьируются в зависимости от состава диоксида циркония, размера частиц, давления, продолжительности обработки, адгезивной системы, протокола старения и толщины реставрации.
По этой причине фраза “провести пескоструйную обработку” не является адекватной клинической инструкцией. Необходимо учитывать размер частиц, давление, расстояние, продолжительность процедуры, образование циркония, а также актуальные рекомендации производителя.
Если на винире из диоксида циркония появилась скол, не стоит сразу же прибегать к композиту.
Пусть диагностика станет первым решением.
Определите, какой объем материала был утрачен. Установите, представляет ли обнажившаяся поверхность диоксид циркония, облицовочную керамику или и то, и другое. Проверьте края реставрации. Обратите внимание на распространение трещины. Воспроизведите окклюзию. Уточните, является ли это первым или третьим переломом. Затем решите, сохраняете ли вы пригодную к дальнейшему использованию реставрацию или просто откладываете её замену.
Стоматологам и зуботехническим лабораториям, планирующим выполнение сложных работ с использованием циркония в переднем ряду, рекомендуем отправить в Artist Dental Lab Сканирование в формате STL или iOS, противоположный зубной ряд, запись прикуса, подробности препарирования, оттенок культи, фотографии улыбки, примечания по окклюзии, риск парафункциональной нагрузки и желаемый дизайн режущих краев перед изготовлением.
А если вы отправляете заявку на повторное изготовление после скола циркониевой винирной накладки, приложите также доказательства повреждения.
Сфотографируйте перелом.
Отметьте контакт.
Расскажите, когда это произошло.
Сообщите в лабораторию, что не сработало.
Замена, произведённая без понимания причин первого поломки, не является новым решением. Это тот же эксперимент, проведённый дважды.
