Связь меняет всё.
После окончательной фиксации шести, восьми или десяти виниров врач больше не сверяет набор незакрепленных керамических накладок с временным прикусом; теперь в полости рта находится фиксированная реставрационная система, в которой микроскопические отклонения при установке, толщина цемента, контактное давление, очистка, положение зубов и окончательный контур керамики могут влиять на то, как пациент смыкает зубы и двигает челюстью.
Так почему же в некоторых технологических процессах изготовления виниров окончательная проверка прикуса по-прежнему рассматривается как тридцатисекундная формальность?
Я бы не стал.
Суровая реальность заключается в том, что красивая керамика может выглядеть хорошо на фотографии, но при этом плохо выполнять свою функцию. В случае с многослойным виниром средняя линия может быть ровной, прозрачность — убедительной, а краевая интеграция — превосходной, но при этом на одном центральном резце может образоваться изолированный контакт, которого там и не должно было быть.
Именно поэтому Коррекция окклюзии с использованием виниров должна начинаться с диагностики, а не со шлифовки.
И это должно произойти после окончательной цементации.
Обсуждение компании «Artist Dental Lab» по поводу наиболее эффективная последовательность цементирования при установке нескольких виниров подчеркивает важность приоритета контроля центральной части во время установки. Я бы рекомендовал применять ту же дисциплину и при заключительной функциональной проверке: сначала определить, что изменилось, выявить места фактического соприкосновения новых реставраций, и только после этого принимать решение о необходимости корректировки керамики.
После фиксации большого винира наступает опасный психологический момент.
Виниры установлены.
Контакты очищены.
Десна выглядит нормально.
Пациент смотрит в зеркало и улыбается.
Все расслабляются.
Именно в этот момент можно упустить функциональные ошибки.
Сухая примерка дает нам много информации о посадке, оттенке, контактах, положении режущих краев и последовательности установки, но она не может в полной мере воспроизвести окончательное состояние после фиксации. Композитный цемент занимает пространство. Контактные отношения могут измениться после полной установки. Незначительные отклонения в нескольких реставрациях могут накапливаться.
В случае с шестью зубами, относящимися к категории Universal #6–#11 или FDI 13–23, меня интересует не только то, “подходит” ли каждая винирная накладка в отдельности.”
Я хочу узнать, функционируют ли эти шесть реставраций в настоящее время как единая контролируемая передняя система.
Это различие особенно важно в тех случаях, когда в лаборатории были приложены значительные усилия для корректировки средней линии, доминирования центральных резцов, положения резцов и симметрии. Руководство Artist Dental Lab по соблюдение средней линии и симметрии при установке нескольких виниров Это позволяет четко сформулировать задачу проектирования: центральные элементы задают ориентиры, которые влияют на всё, что перемещается в поперечном направлении. При окончательной окклюзии следует применять тот же подход «от центра к краям».
Я использую простую иерархию.
Сначала местоположение. Затем нагрузка. И, наконец, движение.
С помощью шаблонной бумаги или фольги можно определить места соприкосновения, но я бы не стал ориентироваться на самый большой след от чернил и автоматически делать вывод, что он отражает наибольшую силу.
Исследование 2012 года, индексированное Национальной медицинской библиотекой США, показало, что размер отпечатка на артикуляционной бумаге является ненадежным показателем процентной доли окклюзионной силы. В более раннем исследовании был сделан аналогичный вывод: площадь отпечатка сама по себе не должна рассматриваться как прямое измерение фактической нагрузки.
Это меняет моё понимание укуса.
След — это доказательство контакта.
Это не тензодатчик.
Начните с нормального смыкания губ пациента.
Не следует сразу же просить пациента выполнять чрезмерные движения. Сначала необходимо выяснить, что происходит, когда пациент естественным образом смыкает зубы до максимальной интеркуспидации.
Я ищу:
Цель заключается не в том, чтобы на каждом зубе была одинаковая отметка.
Это стоматология по раскраске.
Цель состоит в том, чтобы определить, изменила ли окончательная реставрационная анатомия функциональные взаимосвязи таким образом, что требуется коррекция.
Затем подведите пациента вперед.
Лечение переднего ряда из шести, восьми или десяти зубов может изменить направление протрузии просто вследствие изменения длины, наклона, толщины или лицево-небного положения режущих краев.
При этом даже один миллиметр улучшения эстетики может повлечь за собой функциональные последствия, если это изменит место соприкосновения нижних резцов с небными поверхностями или режущими краями.
Я хочу выяснить, являются ли протрузивные контакты:
Но я бы не стал слепо шлифовать каждый передний контакт.
Виниры — это реставрационные конструкции, а не музейные экспонаты.
Если в конструкцию реставрации было намеренно заложено переднее направление, то его устранение из-за того, что керамические контакты вызывают у стоматолога беспокойство, может привести к нарушению функциональности, которая была специально запланирована.
Теперь двигайтесь вбок.
На выбор подходящего варианта влияют такие факторы, как направление роста зубов, функция группы зубов, характер износа в прошлом, положение зубов, взаимоотношения скелетных структур, имеющиеся реставрации в заднем отделе и парафункции.
Не существует универсального правила, согласно которому каждая фанеровка должна полностью отсутствовать в боковом контакте.
Кроме того, не существует обоснованного правила, согласно которому недавно закреплённая винировая накладка на зубе должна автоматически выдерживать любой сильный контакт со стороны жевательной поверхности, который может возникнуть.
Все зависит от контекста.
Для меня тревожным сигналом является изменение без объяснения причин.
Если до начала лечения у пациента наблюдалась стабильная картина, а новые виниры вызывают единичное рабочее или нерабочее столкновение, которое не было предусмотрено при проектировании и не ожидалось, это требует выяснения до того, как пациент покинет кабинет.
Некоторые пациенты никогда не раскрывают суть проблемы во время аккуратных «учебниковых» бесед.
Попросите их закрыть их как обычно.
Попросите их естественным образом сдвинуться вперед.
При наличии показаний обращайте внимание на положение нижней челюсти, связанное с речью и привычками.
В случае пациентов с прикусом «край к краю», глубоким прикусом, значительным износом передних зубов или наличием в анамнезе парафункциональных привычек функциональной зоне следует уделять больше внимания, чем одной статической регистрация прикуса.
Именно в этом случае окклюзия с использованием нескольких виниров становится индивидуальной для каждого пациента, а не стандартной, как на схемах.
| Результаты после цементации | Почему это привлекает моё внимание | Что я бы проверил перед шлифовкой |
|---|---|---|
| Один зуб с виниром при смыкании зубов выступает вперед по сравнению с соседними зубами | Возможное преждевременное соприкосновение или изменение, связанное с посадкой | Повторно закройте, проверьте плотность прилегания, место соприкосновения и противоположный зуб |
| Один центральный зуб определяет протрузивное движение | Целенаправленное руководство может быть непреднамеренным | Сравнить с утвержденным проектом и центральной частью противоположной стороны |
| Новое нерабочее помеха | Может повлиять на движение нижней челюсти или изменить распределение нагрузки | Перед регулировкой несколько раз повторите движение |
| Похожий на отпечаток от плотной бумаги след | Один лишь размер отметки не позволяет достоверно определить величину силы | Сочетайте оценку положения, повторное закрытие, тактильную оценку, отзывы пациента и цифровой анализ, когда это показано |
| Контакт расположена на недавно отрегулированной керамике | Поверхность, возможно, утратила свою первоначальную отделку | Проведите осмотр и повторную полировку с использованием системы, предназначенной для данного материала |
| Пациент говорит, что при прикусе “сначала ударяется” об одну винирную коронку | Субъективная информация может свидетельствовать о реальном изменении | Лучше еще раз проверить привычное закрытие, чем отклонять жалобу |
| После цементирования изменилось положение нескольких передних контактов | Это может быть проблемой системного уровня, а не отдельного устройства | Прежде чем приступить к обработке одного зуба, необходимо повторно оценить весь отреставрированный участок |
| Признаки бруксизма и контакт с высокоплотной керамикой | С течением времени функциональный риск может увеличиваться | Оценить схему окклюзии и стратегию применения защитных приспособлений |
Эта последняя строка заслуживает большего внимания, чем ей обычно уделяют.
В шпоновой промышленности любят говорить о прочности керамики.
Пациенты не нарушают показатели прочности на изгиб.
Они приводят к разрушению реставраций.
Далее было проведено проспективное клиническое исследование 2020 года 364 облицовочных пластин из полевого шпата, установленных 64 пациентам, в том числе 40 пациентов с бруксизмом, в течение периода до восьми лет. Общая зарегистрированная выживаемость составила 93,71 TP3T через три года, 911 TP3T через пять лет и 87,11 TP3T через восемь лет. В подгруппе пациентов с бруксизмом у тех, кто использовал окклюзионную шину, показатели выживаемости были значительно выше, чем у тех, кто её не использовал; согласно отчёту, долгосрочные показатели составили 89,1% против 63,9%.
Это не означает, что каждому пациенту с бруксизмом автоматически требуется один и тот же аппарат.
Это означает, что парафункцию нельзя рассматривать как нечто второстепенное.
В одном из ранее проведенных клинических исследований изучались 323 фарфоровых ламинатных винира у 70 пациентов, в ходе которой было установлено 170 виниров пациентам с бруксизмом. Исследователи зафиксировали 13 случаев переломов и 29 случаев отслоения; у пациентов с бруксизмом было зарегистрировано восемь переломов и 22 случая отслоения.
Эти цифры не являются поводом для отказа от виниров.
Они служат аргументом в пользу уважения к функциональности.
И из-за этого становится всё труднее оправдывать небрежный подход типа “кусочек выглядит неплохо”.
Вот мое самое категоричное мнение, изложенное в этой статье:
Не гонитесь за чернилами.
Если контакт неоднократно подтверждается как нежелательное помешательство, может потребоваться его регулировка. Однако керамику следует удалить не потому, что одна отметка выглядит темнее, чем соседняя, а потому, что выявлена функциональная неисправность.
Мой подход был бы осторожным:
Именно этот седьмой шаг заставляет людей задумываться.
Устраните одно из мешающих воздействий — и распределение сил изменится.
Прикус нужно проверить ещё раз.
Корректировка прикуса керамических виниров приводит к изменению поверхности керамики.
Это важно.
В ходе лабораторного исследования 2014 года проводилось сравнение образцов из диоксида циркония и дисиликата лития, прошедших шлифовку, шлифовку и полировку, а также шлифовку и глазировку. Одним из клинически значимых результатов стало то, что степень износа противоположной эмали уменьшилась после полировки отшлифованных изделий из дисиликата лития и диоксида циркония.
Это было исследование in vitro, а не клиническое исследование по оценке срока службы виниров, поэтому я бы не стал утверждать, что оно подтверждает конкретные результаты лечения пациентов.
Но это подтверждает одно весьма практичное правило:
Если вы шлифуете керамику, тщательно обработайте поверхность.
Оставить место, которое визуально выглядит отретушированным, и считать процедуру завершённой — это не соответствует протоколу завершения работы.
Статья компании «Artist Dental Lab» о полированные и глазурованные фанеры отмечает ещё один важный момент: качество поверхности влияет не только на её шероховатость, но и на то, как реставрация отражает свет. Поэтому слишком агрессивная корректировка может стать проблемой как с функциональной, так и с эстетической точки зрения.
Общая инструкция по “полировке фарфора” является слишком расплывчатой для современной реставрационной стоматологии.
Дисиликат лития, полевошпатовый фарфор и диоксид циркония не имеют одинаковой микроструктуры.
Поэтому после корректировки их следует обрабатывать в соответствии с действующими инструкциями для конкретной керамической системы.
IPS e.max — это, безусловно, эталон.
В настоящее время компания Ivoclar определяет IPS e.max CAD как стеклокерамику на основе дисиликата лития и указывает среднюю двуосную прочность на изгиб, равную 530 МПа с вязкостью разрушения 2,11 МПа·м¹ᐟ². Производитель также описывает как полировальные, так и глазировочные технологии, что служит убедительным аргументом против упрощённого представления о том, что каждая откорректированная поверхность E.max должна обрабатываться одним универсальным способом.
В случае изготовления многосекционных протезов из дисиликата лития компания Artist Dental Lab провела сравнение Монолитные и слоистые виниры E.max это особенно актуально, поскольку корректировка не происходит в отрыве от реальной ситуации. Монолитная инцизальная зона и инцизальная зона с тонким слоистым строением могут по-разному реагировать на случайную корректировку формы с точки зрения эстетики.
Виниры на основе полевого шпата позволяют добиться исключительной детализации изображения, однако тонкий керамический слой в сочетании с тонкой морфологией поверхности оставляет мало возможностей для необдуманной корректировки формы прямо в стоматологическом кресле.
Если проблема контакта требует существенного изменения длины резцов, контура неба или геометрии лицевой части зуба, я бы перестал рассматривать эту проблему как “просто коррекцию прикуса”.”
В какой-то момент вам придётся переработать проект реставрации.
Возможно, эту проблему лучше решить с помощью лабораторной коррекции или изготовления новой реставрации, а не путем постепенного утоньшения керамики до тех пор, пока след прикуса не исчезнет.
Цирконий подчиняется иной логике обработки.
Её оксидно-керамическая структура отличается от стеклокерамики на основе диоксида кремния, поэтому системы финишной обработки, полировальные средства и протоколы склеивания не следует просто заимствовать из технологического процесса E.max.
Та же встреча.
Совершенно иная химия.
Керамические виниры могут демонстрировать превосходные результаты при условии тщательного контроля показаний, сохранности эмали, изготовления, фиксации и функционального управления.
Далее был проведён ретроспективный анализ за 2019 год 364 прессованных ламинатных винира из дисиликата лития у 41 пациента в течение 10 лет. Сообщаемый показатель выживаемости составил 97.4%, при этом осложнения возникли в 1,641 TP3T случаев реставраций: на долю переломов пришлось 0,551 TP3T, а на отслоение — 1,091 TP3T.
В другом долгосрочном исследовании виниров из полевошпатного фарфора было отмечено, что их расчетный срок службы составляет около 96% через 10 и 20 лет в своей случайной выборке при склеивании виниров с препарированной эмалью.
Это отличный результат.
Но мне кажется, что к статистике выживаемости часто относятся слишком небрежно.
Показатель выживаемости 97% не означает, что врачи могут игнорировать один вновь установленный контакт только потому, что “E.max прочный”.”
Это означает, что достижение положительных результатов возможно, когда вся система восстановительного правосудия функционирует должным образом.
И окклюзия является частью этой системы.
Я бы хотел, чтобы итоговый отчет давал ответы на несколько вопросов.
Проверка функциональности не имеет практически никакого значения, если реставрация не установлена в том месте, где она должна была быть.
В первую очередь следует уделить внимание зазорам, контактам, удалению цемента и визуальной посадке.
Пациент должен быть в состоянии многократно закрывать глаза, не подбирая удобное положение.
Такая жалоба, как “этот зуб соприкасается первым”, заслуживает расследования.
Не стоит сразу же говорить пациенту, что ему нужно “привыкнуть к этому”.”
Иногда адаптация бывает реальной.
Иногда стоимость реставрации бывает высокой.
Если новая длина резцов повлияла на переднее ведение зубов, убедитесь, что это изменение предусмотрено планом лечения.
Следует обращать внимание на новые факторы, влияющие на прикус, а не слепо следовать оклюзионной схеме из учебника.
После керамической корректировки и повторной полировки осмотрите реставрацию при освещении под разными углами.
Отполированный плоский участок на одном из центральных резцов может изменить характер отражения света, даже если оттенок останется прежним.
Пациентам, которым установлено несколько виниров, необходима стратегия ухода за ними.
Руководство компании «Artist Dental Lab» по долгосрочная стабильность блеска, текстуры и оттенка шпона проводит важное различие между реставрацией, которая просто сохраняет прочность соединения, и реставрацией, которая продолжает хорошо выглядеть и функционировать.
Я согласен с этим разграничением.
Выживание — это минимум.
Не потолок.
В случае лечения переднего ряда из 4–10 зубов я бы включил в клинический рабочий процесс следующую последовательность действий:
Шаг 1: Убедитесь, что седло полностью установлено и цемент удален.
Не следует диагностировать окклюзию вблизи остатков смолы или при неопределённом прилегании.
Шаг 2: Зафиксируйте привычное максимальное сжатие зубов.
Используйте подходящий индикатор замыкания и повторите замыкание столько раз, чтобы отличить воспроизводимое замыкание от шума.
Шаг 3: Сравните распределение контакта в передней и задней частях.
Обратите внимание на то, что изменилось после цементации.
Шаг 4: Оцените протрузивное движение.
Определите линию реза по новым режущим краям и небным поверхностям.
Шаг 5: Оцените отклонения вправо и влево.
Проверить предусмотренные рекомендации и проанализировать вновь возникшие помехи.
Шаг 6: Перед тем как прикоснуться к керамике, повторите действия с подозрительными контактами.
Одна синяя точка — это ещё не диагноз.
Шаг 7: Проведите минимально обоснованную окклюзионную коррекцию виниров.
Цель — исправление, а не изменение формы.
Шаг 8: Еще раз проверьте полную окклюзию.
Каждая настройка может привести к перераспределению контактов.
Шаг 9: Восстановите гладкость и блеск поверхности с помощью специальной процедуры финишной обработки керамики.
Не следует возвращать в эксплуатацию дисиликат лития с шероховатой поверхностью, полевошпатовую керамику или диоксид циркония.
Шаг 10: Оценка риска парафункционального поведения.
Для пациентов с бруксизмом, сильным сжиманием зубов, выраженным износом или перенесших ранее перелом керамики следует определить, следует ли включить в план лечения защитный аппарат и более тщательное наблюдение.
Шаг 11: Зафиксируйте конечное состояние.
Клинические фотографии, данные о прикусе (при необходимости), заметки об областях корректировки, информация о материалах и стратегия защиты значительно облегчают устранение возможных проблем в будущем.
В этом и заключается разница между “проверкой прикуса” и управлением реставрационной системой.
Проверка окклюзии после цементирования представляет собой систематическую оценку статических и динамических контактов зубов после окончательной фиксации виниров с использованием фактически установленных у пациента реставраций с целью выявления преждевременных контактов, нарушений направления движения, асимметричной нагрузки или вновь образовавшихся схем контактов, которые не были заметны во время примерки перед фиксацией.
Она должна включать максимальное соприкосновение зубов и клинически значимые экскурсионные движения, а не однократное быстрое смыкание зубов на артикуляционной бумаге.
Чтобы проверить прикус после цементирования виниров, сначала убедитесь в наличии максимального межкуспидального контакта, затем оцените протрузивные движения, движения вправо и влево, положение «край к краю» (если это актуально) и привычное закрытие рта пациента, сравнивая новую схему контактов с запланированным передним ведением и уделяя особое внимание единичным сильным или вновь возникшим контактам на керамике.
Повторная проверка имеет большое значение, поскольку размер отметки на индикаторной бумаге сам по себе не должен рассматриваться как прямое измерение силы.
Окклюзионная коррекция фарфоровых виниров представляет собой консервативную процедуру, учитывающую особенности материала, в ходе которой удаляется только подтвержденная мешающая керамика, пациент проходит повторную проверку в статическом положении и при экскурсивных движениях, а каждая откорректированная поверхность приводится в состояние надлежащей гладкой полировки или отделки в соответствии с актуальными инструкциями производителя керамики, а не оставляется с видимой или микроскопической шероховатостью.
Если коррекция приведет к значительному изменению толщины керамики, анатомических параметров или эстетических характеристик, то проведение коррекции в лаборатории или изготовление новой реставрации может оказаться более оправданным, чем агрессивная шлифовка в стоматологическом кресле.
Виниры могут участвовать в протрузионном или латеральном ведении, если такая схема контактов была специально разработана для конкретного пациента, однако не следует назначать или удалять функциональные контакты, руководствуясь каким-либо универсальным правилом; врач должен комплексно оценивать расположение контактов, распределение сил, конструкцию керамики, противоположный зубной ряд, парафункции и окклюзионную схему до лечения.
Цель — обеспечить управляемое отключение, а не автоматическое обнуление контакта.
Окклюзионная шина — это съемное защитное устройство, которое может быть показано после установки виниров пациентам с диагностированным или предполагаемым бруксизмом, особенно в тех случаях, когда план реставрации сопряжен с повышенным функциональным риском, поскольку результаты долгосрочных клинических исследований указывают на связь между неконтролируемой парафункцией и более частыми осложнениями при ношении виниров, а также демонстрируют более высокую выживаемость виниров у пациентов с бруксизмом, которые систематически использовали защитные шины.
В ходе проспективного исследования по установке виниров, проводившегося в течение восьми лет в 2020 году, была выявлена заметная разница в сроке службы виниров между пациентами с бруксизмом, которые использовали окклюзионную шину, и теми, кто её не использовал.
Наилучший протокол проверки окклюзии при установке нескольких виниров заключается в поэтапной проверке после склеивания, в ходе которой оцениваются полная посадка и очистка цемента, максимальное соприкосновение куспидов, протрузионное и латеральное ведение, соотношение краев (если это актуально), симметрию контактов по всему реставрированному участку, комфорт пациента и окончательное качество поверхности любой отшлифованной керамики, прежде чем случай будет считаться завершённым.
Функциональные нарушения, связанные с высоким риском, следует учитывать при планировании последующего наблюдения и подбора защитных приспособлений, а не рассматривать как отдельные наблюдения, сделанные во время приема у стоматолога.
Не следует считать работу по установке нескольких виниров завершённой только потому, что пациенту понравилось, как он выглядит в зеркале.
Завершите функцию.
Убедитесь в наличии максимального межкусачного соприкосновения. Проверьте протракционные и латеральные движения. Оцените изменившиеся контакты. Проводите корректировку прикуса керамических виниров только в том случае, если интерференция носит повторяющийся характер и клинически обоснована. А в случае корректировки керамики правильно восстановите её поверхность.
Имеющиеся данные не дают нам оснований для небрежного подхода к работе. В тщательно контролируемых клинических исследованиях срок службы виниров из дисиликата лития может превышать 97%, однако данные о бруксизме также показывают, насколько резко функциональные риски могут повлиять на результаты лечения.
Вот в чём заключается настоящий урок.
Прочная керамика помогает.
Контролируемая окклюзия приносит больше пользы, чем готовы признать маркетинговые отделы.
Клиникам, планирующим выполнение сложных проектов по установке виниров на четыре, шесть, восемь или десять зубов, просим прислать цифровые сканы, данные о противоположной дуге, записи прикуса, оттенки культей, клинические фотографии, утвержденный дизайн улыбки, предпочтения по материалам и функциональные требования по адресу Зуботехническая лаборатория.
Лаборатория может изготовить керамику.
Однако именно окончательная проверка окклюзии после цементации определяет, как эта керамика будет вести себя в реальной полости рта пациента.
