A ligação entre as pessoas muda as coisas.
Assim que seis, oito ou dez facetas forem definitivamente colocadas, o clínico deixa de verificar um conjunto de conchas cerâmicas soltas em relação a uma oclusão provisória; a boca contém agora um sistema restaurador colado, no qual diferenças microscópicas de assentamento, espessura do cimento, pressão de contacto, limpeza, posição dentária e contorno final da cerâmica podem alterar a forma como o doente fecha a boca e se move.
Então, por que razão é que alguns processos de colocação de facetas ainda tratam a verificação final da oclusão como uma formalidade de trinta segundos?
Eu não o faria.
A dura realidade é que as cerâmicas bonitas podem ficar bem na fotografia e, mesmo assim, apresentar um mau funcionamento. Um caso com várias facetas pode ter uma linha média bem definida, uma translucidez convincente e uma excelente integração marginal, enquanto um incisivo central apresenta um contacto isolado que nunca deveria ter existido.
É por isso que O ajuste oclusal das facetas deve começar pelo diagnóstico, e não pelo desbaste.
E isso deve acontecer após a cimentação definitiva.
A análise da Artist Dental Lab sobre o sequência de cimentação mais eficiente para facetas múltiplas enfatiza o controlo centrado durante a colocação. Eu alargaria essa mesma disciplina à verificação funcional final: determinar o que mudou, identificar onde as novas restaurações entram realmente em contacto e só então decidir se a cerâmica deve ser retocada.
Existe um momento psicológico perigoso após a colagem de um caso de facetas de grandes dimensões.
As facetas estão colocadas.
Os contactos estão limpos.
A gengiva parece estar em bom estado.
O doente olha-se ao espelho e sorri.
Todos relaxam.
É precisamente nessa altura que os erros funcionais podem passar despercebidos.
Um ensaio a seco dá-nos muita informação sobre o ajuste, a tonalidade, os contactos, a posição incisal e a sequência de colocação, mas não consegue reproduzir na perfeição a condição definitiva após a colagem. O cimento de resina ocupa espaço. As relações de contacto podem alterar-se após a colocação definitiva. Pequenas variações em várias restaurações podem acumular-se.
No caso de um conjunto de seis unidades que envolve os dentes #6–#11 da Universal, ou os dentes 13–23 da FDI, não estou interessado apenas em saber se cada faceta, individualmente, “se adapta”.”
Gostaria de saber se as seis restaurações funcionam agora como um único sistema anterior controlado.
Essa distinção é especialmente importante nos casos em que o laboratório dedicou um esforço considerável ao controlo da linha média, da dominância dos incisivos centrais, da posição incisal e da simetria. O guia do Artist Dental Lab sobre Manutenção da linha média e da simetria em casos com várias facetas esclarece o problema de conceção: os dentes centrais estabelecem pontos de referência que influenciam tudo o que se move lateralmente. A oclusão final merece a mesma abordagem «do centro para fora».
Utilizo uma hierarquia simples.
Primeiro, a localização. Em segundo lugar, a carga. Em terceiro lugar, o transporte.
O uso de papel ou folha metálica articulada pode ajudar a identificar os pontos de contacto, mas eu não me basearia na marca de tinta maior para concluir automaticamente que ela representa a força maior.
Um estudo de 2012 indexado pela Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA concluiu que o tamanho da marca no papel articulatório não era um indicador fiável da percentagem da força oclusal. Um estudo anterior chegou a uma conclusão semelhante: a área da marca, por si só, não deve ser considerada uma medida direta da carga real.
Isso muda a forma como interpreto a mordida.
Uma marca é um indício de contacto.
Não é uma célula de carga.
Comece pela posição normal de fechamento da boca do doente.
Não peça imediatamente ao doente que faça movimentos exagerados. Em primeiro lugar, verifique o que acontece quando o doente fecha naturalmente a boca até à intercuspidação máxima.
Estou à procura de:
O objetivo não é fazer com que todos os dentes tenham uma marca idêntica.
Isso é medicina dentária à maneira de um livro para colorir.
O objetivo é determinar se a anatomia restauradora final alterou a relação funcional de tal forma que seja necessária uma correção.
Em seguida, faça com que o doente se incline para a frente.
Um caso anterior de seis, oito ou dez unidades pode alterar a orientação protrusiva simplesmente porque as bordas incisais sofreram alterações no comprimento, na inclinação, na espessura ou na posição facial-palatina.
E um milímetro de melhoria estética pode ter consequências funcionais se alterar o ponto de contacto dos incisivos inferiores com as superfícies palatinas ou com as arestas incisais.
Quero verificar se os contactos salientes são:
Mas eu não iria lixar cegamente todos os pontos de contacto anteriores.
As facetas são restaurações, não peças de museu.
Se a orientação anterior tiver sido incorporada intencionalmente no projeto da restauração, eliminá-la apenas porque os contactos cerâmicos deixam o operador apreensivo pode comprometer a função que foi deliberadamente planeada.
Agora, mova-se lateralmente.
A orientação canina, a função do grupo dentário, os padrões de desgaste anteriores, a posição dos dentes, a relação esquelética, as restaurações posteriores existentes e as parafunções influenciam, todas elas, o que é mais adequado.
Não existe uma regra universal que determine que todas as facetas devam estar completamente sem contacto lateral.
Também não existe nenhuma regra defensável que diga que uma faceta canina recém-colada deva aceitar automaticamente qualquer contacto intenso que venha a ocorrer no lado de mastigação.
É o contexto que decide.
Para mim, o sinal de alerta é mudança sem explicação.
Se o doente apresentava um padrão estável antes do tratamento e as novas facetas criam uma interferência isolada, quer seja de trabalho ou não, que não foi planeada nem prevista, tal situação merece ser investigada antes de o doente sair.
Alguns doentes nunca revelam o problema em questão durante as consultas que decorrem exatamente como nos livros.
Peça-lhes para fecharem normalmente.
Peça-lhes que se inclinem para a frente de forma natural.
Observe as posições mandibulares relacionadas com a fala e as posições habituais, sempre que indicado.
No caso de doentes com uma relação «borda a borda», mordida profunda, desgaste anterior significativo ou antecedentes de comportamentos parafuncionais, o envelope funcional merece mais atenção do que um simples registo estático da mordida.
É aqui que a oclusão com múltiplas facetas passa a ser específica para cada doente, em vez de ser específica para cada diagrama.
| Resultados após a cimentação | Por que é que isto me chama a atenção | O que eu verificaria antes de esmerilar |
|---|---|---|
| Uma das facetas fica à frente dos dentes adjacentes durante o fecho | Possível contacto prematuro ou alteração relacionada com o assento | Repita o fecho, verifique o assentamento, a localização do contacto e o dente oposto |
| Um dente central domina o movimento de protrusão | A orientação concentrada pode não ser intencional | Comparar com o projeto aprovado e com a parte central do lado oposto |
| Nova interferência que não funciona | Pode alterar o movimento da mandíbula ou concentrar a carga | Repita o movimento várias vezes antes de ajustar |
| Marca de papel articulado com aspeto pesado | O tamanho da marca, por si só, não permite quantificar a força de forma fiável | Combinar a localização, o fecho repetido, a avaliação tátil, o feedback do doente e a análise digital, quando indicado |
| O contacto assenta numa cerâmica recentemente ajustada | A superfície pode ter perdido o seu acabamento original | Inspecionar e voltar a polir utilizando o sistema específico para cada material |
| O doente afirma que a mordida “atinge primeiro” uma das facetas | A informação subjetiva pode revelar uma mudança real | É preferível verificar novamente o encerramento habitual do que ignorar a reclamação |
| Vários contactos anteriores alteraram-se após a cimentação | Pode tratar-se de um problema ao nível do sistema, em vez de um problema específico de uma única unidade | Reavalie todo o segmento restaurado antes de intervir num único dente |
| Sinais de bruxismo e contacto cerâmico concentrado | O risco funcional pode aumentar com o passar do tempo | Avaliar o esquema oclusal e a estratégia relativa aos aparelhos de proteção |
Essa última linha merece mais atenção do que aquela que normalmente recebe.
A indústria das facetas gosta de falar sobre a resistência da cerâmica.
Os doentes não alteram os valores relativos à resistência à flexão.
Provocam a fratura das restaurações.
Seguiu-se um estudo clínico prospetivo realizado em 2020 364 facetas de feldspato colocadas em 64 doentes, incluindo 40 doentes com bruxismo, durante um período que chegou a atingir os oito anos. A sobrevivência global relatada foi de 93,71 TP3T aos três anos, 911 TP3T aos cinco anos e 87,11 TP3T aos oito anos. No subgrupo do bruxismo, os doentes que utilizaram uma placa oclusal apresentaram uma sobrevivência substancialmente superior à dos que não a utilizaram; os valores a longo prazo comunicados foram de 89,1% contra 63,9%.
Isso não significa que todas as pessoas que sofrem de bruxismo precisem, automaticamente, do mesmo aparelho.
Isso significa que a parafunção não pode ser tratada como uma nota de rodapé.
Um estudo clínico anterior analisou 323 facetas laminadas de porcelana em 70 doentes, com 170 facetas colocadas em pessoas com bruxismo. Os investigadores registaram 13 fraturas e 29 descolamentos; oito fraturas e 22 descolamentos ocorreram em doentes com bruxismo.
Esses números não constituem um argumento para evitar as facetas.
São um argumento a favor do respeito pela função.
E tornam cada vez mais difícil defender a abordagem informal do tipo “parece estar tudo bem”.
Eis a minha opinião mais firme neste artigo:
Não persigas a tinta.
Se um contacto for repetidamente identificado como uma interferência indesejada, poderá ser necessário proceder a um ajuste. No entanto, a cerâmica só deve ser removida se tiver sido identificado um problema funcional, e não apenas porque uma marca parece mais escura do que a marca ao lado.
A minha abordagem seria conservadora:
É esse sétimo passo que deixa as pessoas perplexas.
Basta eliminar uma interferência para que a distribuição da força se altere.
É preciso verificar novamente a mordida.
O ajuste da mordida nas facetas de cerâmica altera a superfície cerâmica.
Isso é importante.
Um estudo laboratorial realizado em 2014 comparou amostras de zircónia e dissilicato de lítio ajustadas, ajustadas e polidas e ajustadas e esmaltadas. Uma conclusão clinicamente relevante foi que O desgaste do esmalte oposto diminuiu após o polimento do disilicato de lítio e da zircónia ajustados.
Foi um estudo in vitro, não um ensaio clínico sobre a sobrevivência das facetas, pelo que não diria que isso comprova um resultado específico para os doentes.
Mas isso corrobora uma regra muito prática:
Se lixar cerâmica, dê um acabamento adequado à superfície.
Deixar uma zona visivelmente corrigida e considerar a consulta concluída não constitui um protocolo de finalização.
Artigo da Artist Dental Lab sobre folheados polidos versus folheados esmaltados salienta outro aspeto importante: o acabamento da superfície afeta não só a rugosidade, mas também a forma como a restauração reflete a luz. Um ajuste agressivo pode, por isso, tornar-se um problema tanto funcional como estético.
Uma instrução genérica sobre “polimento de porcelana” é demasiado vaga para a medicina dentária restauradora moderna.
O dissilicato de lítio, a porcelana feldspática e a zircónia não apresentam microestruturas idênticas.
O tratamento pós-ajuste deve, por conseguinte, seguir as instruções atuais específicas para o sistema cerâmico em questão.
O IPS e.max é a referência incontestável.
Atualmente, a Ivoclar descreve o IPS e.max CAD como uma vitrocerâmica de dissilicato de lítio e indica uma resistência média à flexão biaxial de 530 MPa com resistência à fratura de 2,11 MPa·m¹ᐟ². O fabricante também documenta os processos de polimento e esmaltagem, o que constitui uma prova útil contra a ideia simplista de que todas as superfícies de E.max ajustadas têm de ser tratadas de uma única forma universal.
No que diz respeito a casos de próteses de disilicato de lítio com várias unidades, a comparação realizada pelo Artist Dental Lab entre Facetas E.max monolíticas versus facetas E.max em camadas é particularmente relevante porque o ajuste não ocorre no vácuo. Uma zona incisal monolítica e uma zona incisal delicadamente estratificada podem não tolerar uma remodelação aleatória da mesma forma estética.
As facetas de feldspato podem proporcionar um detalhe ótico excecional, mas a cerâmica fina, aliada à morfologia delicada da superfície, deixa pouca margem para uma remodelação imprudente na cadeira do dentista.
Se o problema de contacto exigir uma alteração substancial do comprimento incisal, do contorno palatino ou da geometria facial, deixaria de tratar a questão como “apenas um ajuste oclusal”.”
A certa altura, vais ter de reformular a restauração.
Talvez seja melhor resolver esta situação através de uma correção em laboratório ou de uma nova confeção, em vez de ir afinando progressivamente a cerâmica até que a marca da mordida desapareça.
A zircónia segue uma lógica de acabamento diferente.
A sua estrutura cerâmica de óxido difere das cerâmicas de vidro à base de sílica, pelo que os sistemas de acabamento, os polidores e os protocolos de colagem não devem ser simplesmente adaptados a partir de um fluxo de trabalho da E.max.
A mesma consulta.
Uma química diferente.
As facetas de cerâmica podem apresentar um desempenho notável quando a indicação, a preservação do esmalte, a fabricação, a colagem e a gestão funcional são devidamente controladas.
Seguiu-se uma análise retrospetiva de 2019 364 facetas laminadas de dissilicato de lítio moldáveis em 41 doentes ao longo de 10 anos. A taxa de sobrevivência comunicada foi de 97.4%, com complicações em 1,64% das restaurações: as fraturas representaram 0,55% e o descolamento, 1,09%.
Outro estudo a longo prazo sobre facetas de porcelana feldspática indicou uma sobrevivência estimada de cerca de 96% aos 10 e 20 anos na sua amostra aleatória, quando as folhas de madeira foram coladas ao esmalte preparado.
É um desempenho excelente.
Mas acho que as estatísticas de sobrevivência são, muitas vezes, utilizadas de forma demasiado superficial.
Um valor de sobrevivência de 97% não significa que os médicos possam ignorar um contacto recém-criado só porque “o E.max é resistente”.”
Isso significa que é possível obter bons resultados quando todo o sistema restaurativo funciona bem.
E a oclusão faz parte desse sistema.
Gostaria que o relatório final respondesse a várias questões.
Uma verificação funcional tem muito pouca importância se uma restauração não estiver posicionada no local onde deveria estar.
As margens, os contactos, a limpeza do cimento e o ajuste visual são prioritários.
O doente deve conseguir fechar os olhos repetidamente sem ter de procurar uma posição confortável.
Uma queixa do tipo “este dente toca primeiro” merece ser investigada.
Não diga imediatamente ao doente que tem de “se habituar a isso”.”
Às vezes, a adaptação é real.
Por vezes, o custo da restauração é elevado.
Se o novo comprimento incisal alterar a orientação anterior, confirme se essa alteração faz parte do plano de tratamento.
Procure novas interferências, em vez de seguir cegamente um padrão oclusal típico dos manuais.
Após o ajuste da cerâmica e o repolimento, inspecione a restauração sob várias fontes de luz.
Uma área lisa e polida num dos incisivos centrais pode alterar o padrão de reflexão, mesmo que a tonalidade permaneça inalterada.
Os doentes a quem são colocadas várias facetas necessitam de uma estratégia de manutenção.
Guia da Artist Dental Lab sobre estabilidade a longo prazo do brilho, da textura e da tonalidade das facetas faz a distinção útil entre uma restauração que se limita a permanecer fixada e uma restauração que continua a ter um bom aspeto e a funcionar bem.
Concordo com essa distinção.
A sobrevivência é o mínimo indispensável.
Não é o teto.
No caso de um tratamento anterior de quatro a dez unidades, esta é a sequência que eu integraria no fluxo de trabalho clínico:
Passo 1: Verifique se a remoção total do cimento e dos resíduos foi concluída.
Não diagnostique oclusão em torno de resina residual ou de um assentamento duvidoso.
Passo 2: Registe a intercuspida máxima habitual.
Utilize um indicador de contacto adequado e repita o fecho vezes suficientes para distinguir um contacto reprodutível do ruído.
Passo 3: Comparar a distribuição do contacto anterior e posterior.
Procura algo que tenha mudado após a cimentação.
Passo 4: Avaliar o movimento protrusivo.
Identifique o percurso de trabalho ao longo das novas bordas incisais e superfícies palatinas.
Passo 5: Avaliar as desviações laterais para a direita e para a esquerda.
Verifique as orientações previstas e analise as interferências recém-detetadas.
Passo 6: Reproduza os contactos suspeitos antes de tocar na cerâmica.
Um ponto azul não constitui um diagnóstico.
Passo 7: Efetuar o ajuste oclusal mínimo justificado da faceta.
O objetivo é a correção, não a remodelação.
Passo 8: Verifique novamente se a oclusão está completa.
Cada ajuste pode redistribuir os contactos.
Passo 9: Recupere a suavidade e o brilho da superfície com o protocolo de acabamento específico para cerâmica.
Não volte a colocar em serviço disilicato de lítio rugoso, porcelana feldspática ou zircónia.
Passo 10: Avaliar o risco de comportamentos parafuncionais.
No caso de doentes com bruxismo, aperto dos dentes, desgaste grave ou fratura prévia da cerâmica, avalie se um aparelho de proteção e um acompanhamento mais rigoroso devem fazer parte do plano de tratamento.
Passo 11: Registe o estado final.
As fotografias clínicas, os registos da oclusão (quando apropriado), as notas sobre as áreas a ajustar, a identificação dos materiais e a estratégia de proteção facilitam consideravelmente a resolução de problemas no futuro.
Essa é a diferença entre “verificar a oclusão” e gerir um sistema restaurador.
Uma verificação oclusal pós-cimentação consiste na verificação sistemática dos contactos dentários estáticos e dinâmicos após a colagem definitiva das facetas, utilizando as restaurações efetivamente colocadas no paciente para identificar contactos prematuros, interferências na orientação, carga assimétrica ou padrões de contacto recém-criados que não eram evidentes durante o ensaio pré-colagem.
Deve incluir a intercuspidação máxima e movimentos excursivos clinicamente relevantes, em vez de um único fecho rápido sobre papel de articulação.
Para verificar a oclusão após a cimentação das facetas, verifique primeiro a intercuspidação máxima e, em seguida, avalie os movimentos de protrusão e laterais à direita e à esquerda, as posições «borda a borda» quando relevante e o fecho habitual do doente, comparando o novo padrão de contacto com a orientação anterior planeada e prestando especial atenção a contactos isolados intensos ou recém-introduzidos na cerâmica.
A verificação repetida é importante porque o tamanho da marca no papel de articulação, por si só, não deve ser interpretado como uma medição direta da força.
O ajuste oclusal das facetas de porcelana é um processo conservador e específico do material, no qual apenas a cerâmica que se confirme estar a causar interferência é reduzida; o doente é reavaliado repetidamente em movimentos estáticos e excursivos; e cada superfície ajustada é restaurada com um polimento ou acabamento liso adequado, de acordo com as instruções atuais do fabricante da cerâmica, em vez de ser deixada com rugosidade visível ou microscópica.
Quando a correção puder alterar significativamente a espessura, a anatomia ou a estética da cerâmica, a correção em laboratório ou a refação podem ser opções mais justificáveis do que um desgaste agressivo na cadeira do dentista.
As facetas podem participar na orientação protrusiva ou lateral quando esse padrão de contacto tiver sido intencionalmente concebido para o doente, mas não devem ter contactos funcionais atribuídos ou retirados com base numa regra universal; o clínico deve avaliar em conjunto a localização do contacto, a distribuição da força, o desenho da cerâmica, a dentição oposta, as parafunções e o esquema oclusal pré-tratamento.
O objetivo é o funcionamento controlado, e não o contacto automaticamente nulo.
Uma placa oclusal é um aparelho protetor removível que pode ser indicado após o tratamento com facetas em doentes com bruxismo diagnosticado ou suspeito, especialmente quando o plano de restauração envolve um risco funcional mais elevado, uma vez que estudos clínicos a longo prazo associam a parafunção não controlada a um maior número de complicações relacionadas com as facetas e demonstram uma melhor sobrevivência em coortes de doentes com bruxismo que utilizaram consistentemente placas protetoras.
Um estudo prospetivo de oito anos, realizado em 2020, sobre facetas dentárias revelou uma diferença significativa na sobrevivência entre os doentes com bruxismo que utilizaram uma placa oclusal e aqueles que não o fizeram.
O melhor protocolo oclusal para casos com várias facetas consiste numa verificação por fases após a colagem, que verifica o assentamento completo e a limpeza do cimento, a intercuspidação máxima, a orientação protrusiva e lateral, as relações de borda a borda, quando relevante, a simetria dos contactos ao longo do segmento restaurado, o conforto do doente e a qualidade final da superfície de qualquer cerâmica ajustada, antes de o caso ser considerado concluído.
Os achados funcionais de alto risco devem, portanto, ser integrados no acompanhamento e no planeamento de dispositivos de proteção, em vez de serem tratados como observações isoladas feitas na consulta.
Um caso com várias facetas não deve ser considerado concluído apenas porque o doente gosta do que vê no espelho.
Conclua a função.
Verifique a intercuspidação máxima. Teste os movimentos de protrusão e laterais. Analise os contactos que sofreram alterações. Efetue o ajuste da oclusão das facetas de cerâmica apenas quando a interferência for repetível e clinicamente justificada. E, caso a cerâmica seja ajustada, restaure a sua superfície corretamente.
Os dados disponíveis não nos dão muitas desculpas para um trabalho descuidado. A sobrevivência das facetas de dissilicato de lítio ao longo de dez anos pode ultrapassar os 97% em séries clínicas bem controladas; no entanto, os dados relativos ao bruxismo também demonstram como o risco funcional pode alterar drasticamente os resultados.
Essa é a verdadeira lição.
A cerâmica resistente ajuda.
A oclusão controlada tem um impacto maior do que os departamentos de marketing gostam de admitir.
Para clínicas que estejam a planear casos complexos de facetas de quatro, seis, oito ou dez unidades, enviem as vossas digitalizações, a arcada oposta, os registos de oclusão, as tonalidades dos moncos, as fotografias clínicas, o desenho do sorriso aprovado, a preferência de material e os requisitos funcionais para Laboratório dentário de artistas.
O laboratório pode fabricar a cerâmica.
Mas a verificação oclusal final após a cimentação é que determina como é que essa cerâmica se adapta à boca real do doente.
