Космос меняет всё.
Когда мы увеличиваем вертикальный размер прикуса при проведении комплексной эстетической реставрации всего ротовой полости, мы не просто создаём место для керамики; мы изменяем взаимосвязь между верхней и нижней челюстями, губами, резцами, мышцами, суставами, особенностями речи, оклюзионными контактами и восприятием пациентом собственного лица.
Так что же на самом деле дают эти лишние миллиметры?
Независимо от того, называет ли команда это «коррекцией вертикального размера прикуса», «увеличением вертикального размера прикуса» или «повышением прикуса» в протезировании зубов, с биологической точки зрения название не имеет значения.
Мой прямой ответ таков: увеличение OVD оправдано только в том случае, если дополнительное пространство позволяет решить документально подтвержденную реставрационную или эстетическую проблему с большей предсказуемостью, чем альтернативные варианты. Сам по себе износ зубов не является доказательством того, что у пациента “нарушен прикус”. Зубо-альвеолярная компенсация может сохранить высоту лица даже при сильном износе эмали и дентина. Рассмотрение каждого изношенного зубного ряда как разрушенного — это дорогостоящий диагностический упрощение.
Первый вопрос заключается не в том, на 2 мм, 3 мм или 5 мм следует увеличить OVD. Первый вопрос заключается в том, нужно ли вообще его увеличивать.
Я бы разделил эти причины на четыре группы:
Суровая правда? “У пациента наблюдается чрезмерное закрытие” — это не диагноз.
A Совместное согласованное заявление 2025 года по вопросам изношенного зубного ряда поддержала индивидуализированное минимально инвазивное планирование с применением прямых или непрямых реставраций, подбираемых с учетом степени утраты зубной ткани и целей лечения; кроме того, в ней было отмечено, что доказательства в пользу обязательного этапа оценки являются неокончательными.
Важное значение имеют фотографии лица, подвижность губ, выражение лица в состоянии покоя, выражение лица при полной улыбке, профиль, пропорции нижней части лица и видимость зубов во время речи. Однако ни один из этих показателей не должен рассматриваться в качестве единственного решающего критерия. В обзоре, опубликованном в 2012 году Университетом Западной Австралии, отмечалось, что предлагаемые методы количественной оценки потери OVD не отличаются согласованностью и надёжностью, и было рекомендовано, чтобы увеличение размера определялось потребностями реставрации и эстетическими требованиями, а не одним якобы окончательным показателем.
Эстетическая реабилитация всего ротовой полости становится рискованной, когда специалисты рассматривают исходный прикус как неудобство, а не как исходный материал.
Перед корректировкой вертикального размера прикуса необходимо зафиксировать следующие данные:
Здесь нет коротких путей.
Пациента с активной болью в височно-нижнечелюстном суставе, ограниченным открыванием рта или нестабильным положением нижней челюсти не следует подвергать необратимому лечению только потому, что цифровой проект улыбки выглядит лучше на новой высоте. В том же обзоре 2012 года рекомендовалось сначала применять съемные протезы для пациентов с симптомами, связанными с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, прежде чем рассматривать возможность необратимого лечения.
И есть ещё одна ловушка: случаи глубокого прикуса и прикуса “край к краю” часто побуждают команды «исправить» прикус с помощью тонких передних керамических коронок. Это неправильный подход. Руководство на этом сайте по Планирование установки виниров при глубоком прикусе и в случаях «край к краю» объясняет, почему перед назначением виниров необходимо провести диагностику передней ориентации, парафункции, опоры эмали и пространства для реставрации.
Я не верю в существование какого-то универсального безопасного числа.
В одном из часто цитируемых обзорных исследований указывается, что следует применять минимально возможное увеличение, хотя увеличение до 5 мм может быть оправдано, если этого требуют реставрационное пространство и эстетика передних зубов. Это не означает, что в каждом случае можно увеличивать пространство на 5 мм. Речь идет о предельном значении, указанном в обзорном исследовании, а не о готовом рецепте лечения.
Что ещё более важно, указание “в миллиметрах” должно быть привязано к опорной точке. Указание «увеличить OVD на 3 мм» является неполным, если в рецепте не указано, где именно измеряются эти 3 мм: на уровне режущего штифта, в области центральных резцов, в области клыков или в заднем сегменте. Вследствие ротации нижней челюсти один и тот же угол раскрытия не обеспечит одинакового расстояния между зубами.
Клинической целью должно быть минимальное увеличение, при котором становится возможным:
В клиническом случае, опубликованном в 2024 году в журнале «BMC Oral Health» и подготовленном учеными из Чжэцзянского университета, велось наблюдение за 30-летним пациентом с гипопластической амелогенезом imperfecta в течение 52 месяцев после полной реставрации зубов дисиликатом лития с увеличенным OVD. Авторы описали удовлетворительные результаты и рассмотрели увеличение на 2–4 мм в качестве прогнозируемого диапазона для данного конкретного клинического случая. Это полезные данные, однако речь идет об одном клиническом случае и одной форме заболевания — а не об универсальном протоколе.
| Клинические данные | Чем это может быть оправдано | Чего это не доказывает | Проверка перед окончательным лечением |
|---|---|---|---|
| Сильный общий износ | Необходимость создания регенеративного пространства и коррекции окклюзии | Автоматическая утрата OVD | Анализ лица, характер прорезывания зубов или компенсации, оттиски на моделях или цифровые записи |
| Снижение видимости резцов | Возможное изменение положения кромки или OVD | Одно только увеличение промежутка между зубами уже улучшит улыбку | Расслабление, улыбка, фонетика, подвижность губ, утвержденный макет |
| Ограниченный зазор сзади | Дополнительное увеличение или существенное изменение | Что все зубы требуют полного покрытия | Карта зазоров между зубами и анализ препарирования |
| Глубокий прикус | Необходимо перепроектировать переднюю муфту | То, что виниры могут надежно обеспечить коррекцию | Анализ рекомендаций, перекрытие зубов, глубокий прикус, парафункция, опора на эмаль |
| Симптомы со стороны мышц или суставов | Необходимость диагностики и обратимого лечения | Что увеличение объёма OVD поможет в лечении ТМД | Обследование суставов и мышц, обратимая стабилизация при наличии показаний |
| Неудачное предыдущее лечение всего ротовой полости | Необходимо пересмотреть всю систему в целом | Что предыдущий показатель OVD был слишком низким | Анализ неисправностей: контакты, материалы, опоры, соединения, конструкция, эксплуатационные привычки |
| Эстетическое стремление к более длинным зубам | Возможная длина аддитива и дизайн, ориентированный на лицевую поверхность | Что более длинные коронки требуют поднятия прикуса | Уровень десны, пропорции коронки, динамика губ, фонетика |
| Имплантаты в сочетании с естественными зубами | Необходимость дифференцированного управления нагрузкой | Что одна и та же схема материалов или контактов подходит для всех блоков | Положение имплантата, тип опоры, окклюзионная нагрузка, возможность извлечения |
Именно в этом многие врачи слепо следуют традициям, не проверяя научных данных.
Систематический обзор 2025 года, опубликованный в Журнал эстетической и реставрационной стоматологии Было проанализировано 1 188 публикаций, в результате чего было выявлено одно рандомизированное контролируемое исследование и 103 некомпаративных отчета. В 80 отчетах использовался оценочный этап; в 23 — нет. В обзоре не было обнаружено актуальных доказательств того, что оценочный период улучшает клинические результаты или результаты, сообщаемые пациентами, хотя фиксированные временные реставрации могут помочь в управлении ожиданиями и последовательностью лечения. Съемные устройства в включенном РКИ, как правило, вызывали затруднения при жевании, нечеткость речи и эстетический дискомфорт.
Этот вывод должен вызвать беспокойство у представителей профессии.
Это не означает, что временные конструкции бесполезны. Это означает, что нам следует перестать представлять пробную съемную шину в качестве научного доказательства правильности окончательной OVD. Фиксированный макет, приклеенный аддитивный прототип или тщательно проработанная временная конструкция по-прежнему могут выявить проблемы, связанные с расположением зубов, фонетикой, опорой губ, окклюзионными контактами, доступом для гигиены и приемлемостью для пациента.
Это инструмент для обмена информацией и организации последовательности действий. Иногда он также выполняет функцию фильтра. Но это не волшебство.
Моя позиция проста: следует прибегать к промежуточному этапу в тех случаях, когда сложность клинической картины, симптомы, неуверенность пациента или масштаб необратимого лечения делают сбор информации целесообразным. Не следует использовать его как ритуал, который затягивает лечение, не приводя к принятию решений.
Эстетический случай с полной реставрацией зубного ряда может выглядеть превосходно на статичной фотографии с оттянутыми губами, но при этом не выглядеть удачно в движении.
Оценка режущего края верхних зубов должна проводиться в состоянии покоя, при широкой улыбке, во время речи, а также в профиль. Увеличение межзубного расстояния (OVD) может изменить визуальный вид, но его не следует использовать для компенсации неправильно рассчитанной длины зубов или структуры десны.
“Звуки ”S“ помогают оценить расстояние между передними зубами и их взаимное расположение. Звуки ”F“ и ”V» помогают оценить положение режущего края верхних резцов относительно линии «мокро-сухо» нижней губы. Временная реставрация, которая выглядит красиво, но вызывает свист, шепелявость или вынужденное положение нижней челюсти, не считается готовой.
Новое переднее направление движения должно разрабатываться с учётом реставраций задних зубов, а не после их установки. Слишком крутое направление движения может привести к перегрузке резцов, клыков, керамических реставраций и имплантатов. Слишком слабое направление движения может привести к появлению разрушительных экскурсивных контактов в области задних зубов.
Команда должна определить, где должны располагаться центральные контакты, насколько равномерно они должны распределяться и как будет проводиться их проверка. “Сделайте прикус ровным” — это не является пригодной для использования лабораторной инструкцией.
Пациенты могут адаптироваться к увеличенному OVD, но эту адаптацию не следует путать с доказательством идеальности конструкции. Пациент может мириться с посредственной временной реставрацией. Но это не означает, что мы должны воспроизвести её в виде окончательной керамической реставрации.
Пространство, способствующее восстановлению, не имеет смысла без материала.
Дисиликат лития представляет собой стеклокерамику, построенную на основе кристаллов Li₂Si₂O₅, тогда как стоматологический диоксид циркония основан на ZrO₂ и может поставляться в таких составах, как 3Y-TZP, 4Y-PSZ или 5Y-PSZ. Эти химические составы различаются по прочности, прозрачности, обработке поверхности, рекомендациям по минимальной толщине и адгезионным свойствам.
Таким образом, зазор в 1,0 мм — это не какая-то универсальная величина.
Статья на сайте, посвященная Координация материалов для передних и задних зубов при реабилитации всего полости рта выступает за подбор материалов с учетом таких факторов, как видимость, опора, толщина, нагрузка и предсказуемость сцепления, а не на основе упрощенного правила «лицевая сторона — оборотная сторона».
Для полости рта со смешанным риском см. соответствующее руководство по комбинированные планы реставрации с использованием материалов E.max и диоксида циркония имеет особое значение. Это объясняет, почему пациентам с высоко расположенной линией улыбки в некоторых видимых участках может потребоваться дисиликат лития, в то время как для задних мостов, коронок на имплантатах или зубов, подвергающихся значительной нагрузке, целесообразно использовать цирконий.
А вот и неприятная часть: расширение прикуса, чтобы “освободить место для циркония повсюду”, может оказаться менее консервативным подходом, чем использование более продуманной схемы распределения материалов. А обточка каждого зуба под одну серию керамики может свести на нет биологическое преимущество, которое должно было обеспечить увеличение объёма OVD.
Цифровые рабочие процессы обеспечивают точность только при условии правильности исходных данных.
В комплект документов по случаю полного протезирования должны входить проверенные сканы верхней и нижней челюстей, воспроизводимый прикус при предполагаемом OVD, фотографии лица и полости рта, сканированное изображение утвержденного временного протеза или макета, оттенки культей, информация об имплантатах, назначенные материалы и письменные инструкции по окклюзии.
Не следует просить лабораторию определять положение челюсти на основе двух зубных рядов, которые не соединяются между собой достаточно убедительно.
Что касается передних блоков, то в контрольном списке сайта по документы, необходимые для оформления дел, связанных с фанерой представляет собой полезный минимальный набор материалов: сканы подготовки, сканы противоположной стороны, данные о прикусе, фотографии, информация об оттенках, оттенки культей, функциональные примечания и утвержденные эстетические образцы.
И даже после того, как дизайн переведен в цифровой формат, контроль качества по-прежнему остается важным. Руководство по Контроль качества цифрового процесса изготовления виниров: от сканирования до поставки уделяет особое внимание этапам проверки качества сканирования, полей, параметров CAD, обработки материала, посадки, эстетики и доставки.
Некачественные данные быстро накапливаются.
Сканер способен с необычайной точностью зафиксировать нестабильный прикус. Программное обеспечение CAD позволяет воссоздать конструкцию с чрезмерным открытием на 28 зубных единицах. Фрезерные станки могут изготовить такую конструкцию с погрешностью в микроны. Технологии не спасают неточный диагноз — они лишь придают ему промышленный характер.
Для проведения полномасштабной эстетической реставрации всего зубного ряда я бы ожидал, что пакет документов по данному случаю будет включать:
Это не просто формальность ради формальности. Это минимальный набор данных, необходимый для передачи информации о трехмерном клиническом решении технику, который не присутствовал в операционном кабинете.
Восковая модель позволяет оценить пространство и форму. Однако она не позволяет самостоятельно поставить диагноз относительно состояния суставов, комфорта мышц, повторяемости прикуса или речи.
Стоматолог имеет в виду 3 мм на резцах. Техник наносит 3 мм на штифт артикулятора. Временные и окончательные слепки больше не совпадают. После этого все называют это расхождение “незначительным”.”
Это не мелочь.
Пациент одобряет предварительный вариант, но окончательный проект разрабатывается на основе исходного воскового макета. Незначительные изменения в положении краев, контурах, промежутках между зубами и контактах устраняются.
Препарация была рассчитана на дисиликат лития с адгезивным фиксацией, однако впоследствии из-за бруксизма было решено перейти на диоксид циркония. Изменились толщина, ретенция, обработка поверхности и эстетические характеристики, но сама препарация осталась прежней.
Данная инструкция передает ответственность, не передавая при этом информацию. Предлагаемый OVD, ориентир, утвержденный проект, схема контактов и клиническое обоснование должны быть четко сформулированы.
Вертикальный размер прикуса при полной реставрации зубного ряда определяется на основе комплексного анализа, включающего анализ лицевых черт, оценку длины обнажения резцов, фонетический анализ, оценку межзубного пространства покоя, имеющиеся следы износа, результаты обследования суставов и мышц, зазор под реставрации, данные смонтированных или цифровых слепков, а также утвержденный пациентом проект временной реставрации; ни один отдельный показатель не является достаточно надежным, чтобы самостоятельно определять окончательное положение зубов.
Конечное положение должно представлять собой минимальное изменение, позволяющее решить проблему реставрации и эстетики при одновременном сохранении комфортной функции и воспроизводимого взаимоотношения челюстей.
Вертикальный размер прикуса следует увеличивать лишь на минимальную величину, необходимую для создания пространства под реставрацию, улучшения эстетики улыбки, обеспечения стабильных контактов и надежной фиксации выбранных материалов; в опубликованных обзорных статьях рассматривались варианты увеличения до 5 мм, однако эта цифра представляет собой возможный предел, а не стандартное предписание для каждого пациента.
Точку измерения необходимо всегда указывать, поскольку инцизальное увеличение и постерное увеличение не являются взаимозаменяемыми.
Проведение периода пробной оценки перед увеличением размера OVD не является обязательным во всех случаях, поскольку в систематическом обзоре 2025 года не было обнаружено убедительных доказательств того, что это улучшает клинические результаты или показатели, оцениваемые самими пациентами; тем не менее, фиксированные пробные конструкции или закреплённые прототипы по-прежнему играют важную роль при проверке эстетики, фонетики, гигиены, последовательности действий, ожиданий пациента и переноса утверждённого проекта.
Съемные аппараты по-прежнему могут быть целесообразны в отдельных диагностических случаях или при нарушениях функции височно-нижнечелюстного сустава, однако их не следует рассматривать как автоматическое подтверждение правильности окончательного выбора метода ортодонтического лечения.
В комплект материалов для OVD всего ротовой полости должны входить полные сканы зубных дуг, подтвержденный прикус в предполагаемом положении, фотографии лица и полости рта, записи оттенков и оттенков культей, утвержденный восковой макет или предварительное сканирование, распределение материалов по каждому зубу, данные о зазорах для реставраций, сведения об имплантатах, а также письменные инструкции по центрическим контактам и экскурсионному направлению.
В рецепте также должна быть указана точная контрольная точка, использованная для расчета требуемого увеличения.
Увеличение вертикального размера прикуса может вызывать у некоторых пациентов временные мышечные или суставные симптомы, однако в литературе, как правило, отмечается адаптация организма, если такое увеличение показано по медицинским показаниям и находится под надлежащим контролем; перед началом необратимого лечения всего ротовой полости следует провести диагностику и обратимое лечение активного дисфункционального синдрома височно-челюстного сустава, нестабильного прикуса, ограничения подвижности или выраженной боли.
Увеличение объёма OVD ни в коем случае не должно позиционироваться как самостоятельное средство лечения нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава.
Лучшие проекты по эстетической реставрации всего ротовой полости начинаются не с выбора оттенка или марки материала. Они начинаются с обоснованного положения челюстей, поддающейся количественной оценке потребности в реставрации, одобренного пациентом дизайна лица и достаточно подробной документации, позволяющей лаборатории воссоздать план без догадок.
Мое правило строгое, но справедливое: если команда не может объяснить, почему изменяется OVD, в каком месте измеряется это изменение, какую проблему оно решает, как оно было проверено и как будет контролироваться окончательная окклюзия, то проект не готов к окончательному изготовлению.
Для технической экспертизы снимков, оттисков прикуса, подбора материалов или пробного случая полного протезирования, Связаться с Artist Dental Lab и предоставить полный пакет диагностических данных до начала производства.
