Los materiales necesitan un destino.
Cuando evalúo un caso en el que hay que elegir entre E.max y circonio, no parto de una tabla de marcas ni de una simple distinción entre dientes anteriores y posteriores; analizo la visibilidad, el color del muñón, la estructura dentaria residual, el grosor de la restauración, la carga oclusal, las parafunciones, el soporte del implante, la longitud del tramo y el control de la cementación antes de decidirme por una u otra cerámica.
¿Por qué obligar a un mismo material a resolver dos problemas distintos?
Los mejores candidatos para las restauraciones combinadas de E.max y circonio son los pacientes cuya boca presenta riesgos estéticos y mecánicos desiguales. Es posible que sus dientes visibles requieran las propiedades ópticas del disilicato de litio, mientras que sus molares, puentes, coronas sobre implantes o unidades sometidas a grandes cargas necesiten la resistencia mecánica de la circonia.
Parece obvio. Sin embargo, el sector suele equivocarse.
Algunos planes de tratamiento prevén el uso de E.max en todos los dientes anteriores y de circonio en todos los posteriores sin comprobar la guía canina. Otros prescriben circonio en todos los dientes porque “el paciente rechina los dientes” y luego se preguntan por qué los incisivos centrales tienen un aspecto demasiado brillante, demasiado plano o desconectado de la dentición natural.
Un plan que combine distintos materiales solo funciona cuando se justifica cada unidad.
Los planes de restauración que combinan E.max y circonio suelen ser la mejor opción para los casos en los que se da una o varias de las siguientes circunstancias:
La frase clave es asignado individualmente.
Un plan de restauración combinado no debería significar “E.max de canino a canino, y circonio en el resto”. Eso es un atajo comercial, no una planificación del tratamiento. Los caninos marcan la orientación. Los primeros premolares pueden situarse dentro del corredor de la sonrisa visible. Los incisivos laterales soportados por implantes se comportan de forma diferente a los incisivos centrales soportados por esmalte. Las preparaciones oscuras vuelven a alterar la ecuación óptica.
El límite del material debe seguir el riesgo, no la numeración de los dientes.
El disilicato de litio tipo E.max es una vitrocerámica a base de sílice, que se describe químicamente como un sistema de disilicato de litio que contiene cristales de Li₂Si₂O₅ dentro de una matriz vítrea. La circonia es una cerámica de óxido a base de ZrO₂, que suele estabilizarse con itria en formulaciones como 3Y-TZP, 4Y-PSZ y 5Y-PSZ.
No se trata de composiciones químicas intercambiables.
En una comparación específica de un producto, Ivoclar indica una resistencia media a la flexión biaxial de 530 MPa y la tenacidad a la fractura de 2,11 MPa·m¹ᐟ² para Disilicato de litio IPS e.max CAD. El mismo fabricante informa de que 1 200 MPa por su ZirCAD LT de baja translucidez y 850 MPa para ZirCAD MT Multi, cuya tenacidad a la fractura se indica en 5,1 MPa·m¹ᐟ² para el producto de circonio al que se hace referencia. Se trata de valores específicos del fabricante y de la formulación, no de cifras universales aplicables a todos los bloques que lleven la etiqueta «E.max» o «circonio».
Esta es la cruda realidad: la resistencia a la flexión no permite predecir automáticamente qué corona aguantará en una boca real.
La geometría de la preparación, la vitalidad del diente, las dimensiones del conector, los daños superficiales, el ajuste oclusal, el pulido, el tipo de soporte, la cementación y las parafunciones pueden anular la ventaja que sugiere el valor de resistencia obtenido en el laboratorio.
La evidencia clínica resulta más útil.
A Ensayo clínico controlado de tres años de duración, 2023 La comparación entre la circonita cúbica de alta translucidez y el disilicato de litio reveló mejores resultados clínicos para el grupo E.max en cuanto a estética y translucidez dental. Este hallazgo es relevante en los casos de dientes anteriores visibles, en los que una translucidez “aceptable” y una integración convincente con el esmalte no responden al mismo criterio.
Otro Estudio clínico de tres años sobre la zirconia translúcida y el disilicato de litio Se informó de una tasa de supervivencia del 93,31 TP3T y una tasa de éxito del 801 TP3T para la zirconia, frente a una supervivencia del 1001 TP3T y una tasa de éxito del 89,71 TP3T para el disilicato de litio. Esto no demostraba que el disilicato de litio fuera universalmente más resistente. Lo que sí demostraba era que el comportamiento clínico no puede reducirse a la cifra más alta en MPa que figure en un folleto.
Un otro ensayo clínico aleatorizado a largo plazo Se registró una supervivencia del 99,71 % para ambos grupos de coronas, con la pérdida de una corona de circonio translúcido al cabo de tres años debido a la fractura del diente de soporte. Léelo con atención: la cerámica no fue la única variable. El pilar falló.
Por eso considero que la comparación entre E.max y la circonia es una resolución del sistema de casos, no es un concurso de belleza material.
| Situación clínica | Probable asignación de E. max | Probable clasificación de la zirconia | Por qué funciona esta combinación | ¿Qué podría hacer que se reconsiderara esa decisión? |
|---|---|---|---|---|
| Rehabilitación bucal completa con línea de sonrisa alta | Incisivos visibles y premolares seleccionados con preparaciones adecuadas | Molares, puentes posteriores, unidades de alta carga | Mantiene la profundidad óptica anterior al tiempo que controla el riesgo mecánico posterior | Guía anterior marcada, muñones oscuros, aislamiento deficiente de la adhesión |
| Caso mixto de dientes e implantes | Coronas anteriores sobre esmalte o dentina en las que prima la estética | Coronas sobre implantes y unidades posteriores con gran carga funcional | Las distintas condiciones de apoyo requieren estrategias mecánicas diferentes | Una corona sobre implante muy visible puede requerir zirconio en capas u otra solución personalizada. |
| Paciente con necesidades estéticas en la zona anterior | Solo se seleccionan las unidades anteriores una vez que se han comprobado la orientación y el grosor | Molares, coronas sobre implantes, coronas con espacio limitado, caninos con carga | Evita sacrificar todas las unidades visibles ante la cerámica más resistente disponible | El bruxismo incontrolado o la carga de borde a borde pueden descartar el uso de E.max en unidades de alto riesgo |
| Coronas en la zona anterior y puente en la zona posterior | Coronas anteriores individuales o carillas | Prótesis dental fija posterior | El disilicato de litio es ideal para restauraciones estéticas de alta calidad; la circonia es adecuada para restauraciones de gran envergadura y con conectores. | Las restauraciones adhesivas cortas y con baja carga pueden permitir el uso de otra estrategia en cuanto a los materiales |
| Colores variados de los tocones | E.max translúcido o de baja translucidez sobre preparaciones adecuadas | Circonia más opaca para aplicaciones en las que se requiere enmascaramiento y resistencia | La opacidad del material puede adaptarse al sustrato en lugar de a la posición del diente. | Una opacidad excesiva puede provocar que las unidades adyacentes resulten visualmente incoherentes. |
| Espacio libre anterior conservador, espacio libre posterior limitado | E.max adherido, siempre que el esmalte y el grosor lo permitan | Circonia cuando el espacio reducido y la retención lo exigen | Aprovecha la ventaja de la adhesión en la zona anterior y la reserva mecánica en la zona posterior | Un aislamiento deficiente, una preparación insuficiente o un esmalte dañado modifican el mapa de riesgo |
Esta tabla no es un formulario de receta. Es un filtro.
La decisión final sigue correspondiendo al médico responsable del tratamiento, con el apoyo del técnico, las instrucciones de uso del fabricante y las condiciones funcionales y estéticas del paciente.
Esta es la señal más clara a favor de un plan combinado.
El segmento anterior puede requerir transmisión de la luz natural, valor controlado, translucidez incisal, efectos de mamelón, textura superficial y una estrecha integración con los dientes restantes del paciente. Ahí es donde una planificación minuciosa Coronas E.max para zonas estéticas pueden ganarse su puesto.
El segmento posterior tiene una función diferente. Puede que tenga que soportar cargas repetidas, un espacio de restauración limitado, antagonistas de cerámica, soporte de implantes, conectores de gran envergadura o antecedentes de restauraciones fracturadas. Una restauración monolítica corona o puente de circonio de contorno completo y varias capas suele ser la opción más recomendable en este caso, ya que el diseño evita una capa separada de porcelana de recubrimiento y está pensado para trabajos de coronas y puentes con una gran carga funcional.
Pero la zona de transición es la que determina si el plan es inteligente.
Los caninos y los primeros premolares nunca deben asignarse de forma automática. Un canino que forme parte de una guía pronunciada puede necesitar más reserva mecánica que un incisivo lateral sometido a una carga ligera. Un primer premolar visible en una sonrisa amplia puede necesitar una mejor integración óptica que el segundo molar.
Yo asignaría estas unidades una por una:
La guía de la web sobre coordinación de materiales anteriores y posteriores en la rehabilitación de toda la boca sigue la misma lógica funcional: circonio monolítico en la zona posterior para casos más exigentes, reservando el disilicato de litio para las unidades anteriores cuando las condiciones clínicas lo permitan.
Los dientes naturales y los implantes no se comportan de la misma manera.
Un diente natural cuenta con un ligamento periodontal y una movilidad fisiológica limitada. Un implante osteointegrado, en cambio, no. La transferencia de carga, el diseño de emergencia, la posición de acceso al tornillo, el material del pilar, el grosor de la restauración y la posibilidad de extracción son factores que influyen en la elección del material.
En estos casos, suele ser conveniente optar por un tratamiento combinado de E.max y circonio.
Una corona de incisivo central apoyada en el esmalte, con un color de muñón adecuado, puede beneficiarse del comportamiento óptico del disilicato de litio. En cambio, para una corona de implante posterior sometida a una carga mayor, puede ser más adecuado optar por la zirconia monolítica. Una corona de implante anterior visible puede requerir una solución más matizada, como un pilar personalizado, disilicato de litio de opacidad controlada o un corona de zirconia estratificada cuando se desea una subestructura de circonio, pero la caracterización monolítica no resulta suficiente.
La suposición errónea es que todas las coronas sobre implantes deben ser de circonio y todas las coronas sobre dientes naturales adyacentes deben ser de E.max.
Esto puede provocar una discrepancia visible.
La circonia y el disilicato de litio se comportan de forma diferente ante la luz. Su fluorescencia, dispersión interna, opacidad y respuesta al grosor de la cerámica no son idénticas. Si se colocan una al lado de la otra en la región anterior maxilar sin un valor de referencia, la discrepancia puede hacerse evidente a la luz del día, con flash o en entornos con alta radiación ultravioleta, incluso cuando las muestras de color parezcan “correctas”.”
Por lo tanto, la elección del material y el plan de colores deben completarse conjuntamente.
“Lijar con cuidado al paciente, usar circonio en todas partes” es una de las reglas más perezosas de la odontología restauradora.
También es comprensible. Las restauraciones son caras, las cerámicas fracturadas minan la confianza y pocas clínicas quieren explicar por qué una corona anterior de alta gama ha fallado al cabo de un año.
Aun así, el bruxismo no es una fuerza homogénea.
Un paciente puede ejercer una carga elevada sobre los molares, aunque presente una guía anterior controlable. Otro puede presentar una relación «borde con borde» que suponga un riesgo inmediato para los bordes incisales. Un tercero puede tener restauraciones posteriores soportadas por implantes que se oponen a los dientes anteriores naturales. Estos pacientes no merecen que se les aplique el mismo esquema de materiales.
En el caso de un bruxista, daría mayor prioridad a la zirconia cuando una pieza presente las siguientes características:
Seguiría considerando el uso de E.max cuando una unidad anterior visible presente un grosor adecuado, una guía controlada, un color de sustrato favorable, una geometría de preparación correcta y un adhesivo fiable o un método de cementación aprobado por el fabricante.
Pero no pretendería decir que una férula nocturna soluciona la selección imprudente de casos. No es así.
El color del sustrato suele pasarse por alto hasta que llegan las restauraciones del laboratorio.
Entonces todo el mundo se da cuenta.
Una preparación viva y de color claro bajo una corona translúcida de disilicato de litio puede aportar profundidad y vitalidad. Una preparación oscura tras un tratamiento endodóntico, un poste metálico, un pilar de titanio o un diente muy descolorido bajo la misma translucidez pueden dar lugar a un tono grisáceo, a una compensación excesiva del valor o a una corona final de aspecto opaco después de que el técnico intente contrarrestar la oscuridad.
La planificación del tratamiento combinando E.max y circonio puede resolver este problema, pero solo si los materiales se eligen antes de la fabricación.
E.max CAD está disponible en grupos de translucidez y opacidad como HT, MT, LT y MO, y el fabricante recomienda específicamente las opciones más opacas para preparaciones descoloridas e indicaciones relacionadas con los pilares. Esto no significa que todos los muñones oscuros requieran zirconio. Significa que hay que registrar el color del muñón y tenerlo en cuenta a la hora de elegir el material.
Mi pregunta preferida no es: “¿Puede E.max disimular esto?”.”
Es decir: “¿Qué grosor, opacidad del lingote o del bloque, tono del cemento y valor final se necesitarán para enmascararlo sin que quede una corona sin vida?”.”
A veces, E.max sigue siendo la solución. Otras veces, una formulación de circonio más opaca o una construcción en capas de circonio ofrece resultados más predecibles. Y, en ocasiones, lo más acertado es modificar el sustrato o el diseño de la restauración, en lugar de pretender que una cerámica fina oculte una base imposible.
Las coronas individuales y las prótesis dentales fijas no deben considerarse como si tuvieran los mismos requisitos en cuanto a los materiales.
El disilicato de litio puede ser adecuado para coronas unitarias anteriores y posteriores y, siempre que se respeten las instrucciones específicas del producto, para determinadas aplicaciones de puente de poca envergadura. Sin embargo, las dimensiones del conector, la posición del pilar terminal, la longitud del puente, las parafunciones y el grosor disponible pueden hacer que, en un caso de puente, sea más adecuado optar por la zirconia.
Esto da lugar a un plan combinado sensato:
No utilices automáticamente la porcelana en capas solo porque suene a algo de mayor calidad.
Cada interfaz adicional supone una variable técnica más. Si el paciente no puede ver la unidad y el caso no requiere una caracterización interna compleja, una anatomía monolítica con tinción, esmaltado y pulido controlados puede ser la solución más limpia.
Un caso combinado que haya tenido éxito desde el punto de vista técnico puede seguir teniendo un aspecto deficiente.
El error visual más habitual no es una discrepancia drástica en el color, sino una diferencia sutil en el valor, el brillo de la superficie, la textura o la translucidez entre unidades adyacentes de E.max y circonio.
Una corona refleja intensamente la luz del consultorio. La siguiente la absorbe. Una presenta una marcada opacidad cervical. La siguiente tiene un aspecto grisáceo en el tercio incisal. Ambas pueden clasificarse como A1.
Ese tono no coincide.
Para reducir este riesgo, el profesional sanitario y el laboratorio deben controlar cinco variables en ambos materiales.
Los pacientes perciben rápidamente las diferencias de brillo. Un tono ligeramente incorrecto, pero con el valor adecuado, se tolera más fácilmente que una corona que parezca brillar más que otra.
Las prótesis de E.max y circonio deben basarse en el mismo modelo de cera, provisional o diseño digital de la sonrisa homologado. Los ángulos de línea, la posición del borde incisal, las embraduras y el volumen bucal deben seguir un mismo lenguaje de diseño.
Una corona de circonio altamente esmaltada, junto a una corona de disilicato de litio de textura fina, puede presentar un aspecto diferente incluso cuando sus tonos son muy similares. La morfología de la superficie modifica la reflexión de la luz.
Proporcione fotografías de cara completa, en retracción, laterales y de la lengüeta de color, en las que se vean los dientes naturales y el límite previsto del material. No basta con una sola fotografía de un diente preparado.
La transición de E.max a circonio en el primer premolar puede pasar desapercibida en un paciente y resultar evidente en otro con un corredor bucal amplio. La línea de la sonrisa, la movilidad de los labios, la exposición dental y el aspecto facial deben ser los factores determinantes a la hora de decidir la transición.
El E.max y la circonia no deben someterse al mismo protocolo automático de tratamiento superficial.
El disilicato de litio contiene una fase vítrea. La zirconia no.
En el caso de las restauraciones de vitrocerámica, las instrucciones del fabricante suelen incluir un grabado con ácido fluorhídrico seguido de la aplicación de una imprimación que contenga silano, o bien de una imprimación alternativa de un solo paso homologada para vitrocerámica. En el caso de la zirconia, la superficie se suele acondicionar mediante abrasión controlada con partículas de óxido de aluminio en suspensión y una imprimación que contenga MDP, siguiendo las instrucciones del fabricante de la restauración en cuanto a presión, tamaño de las partículas, limpieza y cementación. Guía de Ivoclar sobre el pretratamiento de restauraciones separa claramente estas dos vías.
Esta distinción no es meramente teórica.
El uso exclusivo de silano sobre la circonia pasa por alto la ausencia de una fase vítrea. Tratar el disilicato de litio exactamente igual que la circonia pasa por alto la matriz vítrea susceptible de ser grabada. El chorro de arena agresivo realizado en la consulta, los tratamientos repetidos tras la prueba de ajuste, la contaminación y los pretratamientos de laboratorio no documentados también pueden comprometer un plan que, por lo demás, sería razonable.
En todos los casos de restauraciones con materiales mixtos, la prescripción deberá incluir un mapa de materiales por unidad, y la cita de entrega deberá incluir un mapa de cementación correspondiente.
El equipo debe saber lo siguiente:
Nunca permitas que el asistente identifique el material fijándose en la bandeja de coronas.
Ponle una etiqueta.
La combinación de materiales no implica automáticamente que el resultado sea más sofisticado. A veces, simplemente añade más variables.
Me opondría al plan cuando:
Utilizar E.max en los dientes #6–11 y circonio en el resto, simplemente porque ese es el paquete predeterminado de la clínica, no constituye una planificación individualizada.
Puede resultar extremadamente difícil armonizar los incisivos centrales adyacentes fabricados con cerámicas de diferentes familias, sobre todo cuando difieren en grosor, color del sustrato y tipo de soporte.
Un caso mixto de toda la boca en el que no haya topes céntricos claros, contactos excursivos, guía canina ni instrucciones sobre la función de grupo es un trabajo que hay que volver a hacer.
El laboratorio no puede controlar la translucidez ni el enmascaramiento si no sabe qué hay debajo de la cerámica.
Esto genera un riesgo innecesario en materia de fianzas.
Si todas las unidades presentan un soporte similar, una carga similar, un color de sustrato similar y unas exigencias estéticas moderadas, la incorporación de una segunda cerámica podría no aportar ningún beneficio real.
Que haya más opciones no siempre significa que la atención odontológica sea mejor.
Las páginas de productos de Artist Dental Lab solicitan muchos de los mismos datos, ya que son estos los que determinan el resultado: escaneos de la preparación y de la dentadura opuesta, registros de oclusión, información sobre los márgenes, datos sobre el color y el color del muñón, fotografías, guía oclusal, requisitos de espacio libre y objetivos estéticos.
En el caso de una restauración combinada de E.max y circonio, enviaría:
El artículo de la página web sobre Diseño del margen para coronas de circonio y E.max También conviene revisarlo antes de escanear el caso, ya que la elección del material no puede solucionar una línea de acabado incompatible, una cerámica sin soporte, un ángulo interno agudo o una reducción inadecuada.
Los buenos laboratorios fabrican lo que la receta permite.
No inventan la información que falta.
Utiliza E.max cuando integración óptica, profundidad similar a la del esmalte, translucidez controlada y un entorno de adhesión predecible ofrecer una ventaja clínica real.
Utiliza circonio cuando carga, espacio limitado, soporte del implante, longitud del tramo, necesidad de enmascaramiento o tolerancia reducida a la fractura y al astillamiento tiene más peso.
A continuación, comprueba de nuevo las unidades de transición.
El canino puede encajar en la estrategia posterior. El primer premolar puede encajar en la estrategia de la «zona de la sonrisa». Un incisivo lateral oscuro puede necesitar más opacidad que un molar con una carga leve. Un incisivo central sobre implante puede requerir una construcción diferente a la de los dos dientes naturales adyacentes.
El mejor plan combinado no es simétrico.
Está justificado.
Las restauraciones combinadas de E.max y circonio son la mejor opción para casos en los que existen diferentes exigencias estéticas y mecánicas en una misma arcada, como las rehabilitaciones de toda la boca, las coronas anteriores con puentes posteriores, las restauraciones mixtas de dientes e implantes, o los pacientes con una línea de sonrisa alta cuyos dientes posteriores soportan cargas oclusales más intensas.
El E.max se suele utilizar en piezas visibles con sustratos adecuados y una función controlada, mientras que la zirconia se emplea en puentes, coronas sobre implantes, restauraciones con espacio limitado y piezas posteriores sometidas a una gran carga funcional.
Se debe considerar el uso de E.max en lugar de la circonia cuando una restauración requiera translucidez natural, profundidad óptica similar a la del esmalte, valor controlado, integración fiable del color y un entorno adecuado para la preparación y cementación con disilicato de litio, especialmente en el caso de coronas anteriores visibles, carillas, incrustaciones, recubrimientos y determinadas restauraciones de un solo diente.
No debe elegirse únicamente porque se trate de un diente anterior. El color del muñón, el grosor, la guía, el aislamiento y las parafunciones siguen siendo factores importantes.
A un paciente con bruxismo no se le debe aplicar automáticamente zirconio en todos los dientes; por lo general, se prefiere el zirconio para las unidades expuestas a un espacio libre limitado, a contactos excursivos intensos, a implantes de soporte, a fracturas previas, a antagonistas de cerámica o a fuerzas de puentes posteriores, mientras que determinadas restauraciones anteriores con E.max pueden seguir siendo una opción razonable cuando se controlan los riesgos funcionales y de adhesión.
El mapa de materiales debería basarse en el patrón de contacto real del paciente, en lugar de basarse únicamente en el diagnóstico.
Un laboratorio dental puede adaptar las coronas de E.max y circonio controlando el valor, la opacidad, la textura superficial, el brillo, el contorno, la influencia del muñón, el grosor de la cerámica y la visibilidad de la transición con el diente, mediante un diseño homologado, un historial fotográfico completo, información precisa sobre el color y una prescripción de materiales diente por diente.
Los nombres de los tonos por sí solos no bastan, ya que las dos familias de cerámicas dispersan y reflejan la luz de forma diferente.
Un caso de restauración con materiales mixtos debe incluir escaneos de la preparación, de la dentadura opuesta y de la oclusión; un modelo de cera o una prótesis provisional aprobados; los colores de los muñones; fotografías de cara completa y con retracción labial; detalles del implante; instrucciones oclusales; medidas de espacio libre; historial de parafunciones; asignación de materiales; textura superficial deseada; y las unidades específicas que deben coincidir visualmente.
Estos registros permiten al laboratorio coordinar el diseño, la opacidad, el valor, los contactos, las indicaciones y la planificación de la cementación antes de que comience la producción.
Las coronas de E.max y de circonio no deben someterse automáticamente al mismo tratamiento previo de la superficie, ya que el disilicato de litio es una vitrocerámica grabable, mientras que el circonio es una cerámica de óxido sin vidrio que, por lo general, requiere una estrategia diferente de limpieza, acondicionamiento de la superficie y aplicación de imprimación, de acuerdo con las instrucciones del fabricante seleccionado.
Aunque una clínica utilice un sistema de cemento coordinado, el pretratamiento de la restauración debe seguir siendo adecuado para el material concreto.
No basta con escribir “E.max en los dientes anteriores, circonio en los posteriores” y dar el caso por planificado.
Marca cada unidad. Anota los tonos de los muñones. Identifica las restauraciones soportadas por implantes. Documenta la guía canina, los contactos posteriores, los dientes de transición visibles, el espacio libre de la restauración, los materiales opuestos y el objetivo estético exacto.
A continuación, envía el paquete completo de archivos a través de Artist Dental Lab’s Formulario de solicitud de presupuesto para tratamientos de restauración y solicitar una revisión unidad por unidad antes de que comience la producción. El formulario admite consultas relacionadas con coronas de disilicato de litio, coronas de circonio, restauraciones en capas, archivos STL, escaneos intraorales, fotografías de color y casos de prueba.
El material debe ir junto con el expediente.
Nunca al revés.
