Os materiais precisam de empregos.
Quando avalio um caso em que se deve escolher entre E.max e zircónia, não começo por consultar uma tabela de marcas nem por uma divisão simplista entre dentes anteriores e posteriores; analiso a visibilidade, a cor do monção, a estrutura dentária remanescente, a espessura da restauração, a carga oclusal, as parafunções, o suporte do implante, o comprimento da ponte e o controlo da cimentação antes de optar por uma das cerâmicas.
Por que obrigar um único material a resolver dois problemas diferentes?
Os melhores candidatos para restaurações combinadas de E.max e zircónia são os doentes cuja boca apresenta riscos estéticos e mecânicos desiguais. Os dentes visíveis podem necessitar das propriedades óticas do dissilicato de lítio, enquanto os molares, as pontes, as coroas sobre implantes ou as unidades sujeitas a cargas elevadas necessitam da resistência mecânica da zircónia.
Parece óbvio. No entanto, o setor comete frequentemente erros nesta matéria.
Alguns planos de tratamento prevêem a utilização de E.max em todos os dentes anteriores e de zircónia em todos os dentes posteriores, sem verificar a orientação canina. Outros prescrevem zircónia em todos os dentes porque “o doente range os dentes” e, depois, questionam-se por que razão os incisivos centrais parecem demasiado brilhantes, demasiado planos ou desligados da dentição natural.
Um plano que combine materiais só funciona quando a razão de ser de cada unidade estiver documentada.
Os planos de restauração que combinam E.max e zircónia são, normalmente, a melhor opção para casos que envolvam uma ou mais das seguintes condições:
A frase-chave é atribuído individualmente.
Um plano restaurador integrado não deve significar “E.max de canino a canino, zircónia em todo o resto”. Isso é um atalho de vendas, não um planeamento de tratamento. Os caninos desempenham um papel orientador. Os primeiros pré-molares podem situar-se dentro do corredor do sorriso visível. Os incisivos laterais suportados por implantes comportam-se de forma diferente dos incisivos centrais suportados pelo esmalte. As preparações escuras alteram novamente a equação ótica.
O limite do material deve seguir o risco, e não a numeração dos dentes.
O dissilicato de lítio do tipo E.max é uma vitrocerâmica à base de sílica, geralmente descrita do ponto de vista químico como um sistema de dissilicato de lítio que contém cristais de Li₂Si₂O₅ numa matriz vítrea. A zircónia é uma cerâmica de óxido à base de ZrO₂, normalmente estabilizada com ítria em formulações como 3Y-TZP, 4Y-PSZ e 5Y-PSZ.
Essas composições químicas não são intercambiáveis.
No que diz respeito a uma comparação específica de um produto, a Ivoclar indica uma resistência média à flexão biaxial de 530 MPa e a resistência à fratura de 2,11 MPa·m¹ᐟ² para Disilicato de lítio IPS e.max CAD. O próprio fabricante refere que 1 200 MPa pelo seu ZirCAD LT de baixa translucidez e 850 MPa para o ZirCAD MT Multi, com a tenacidade à fratura indicada em 5,1 MPa·m¹ᐟ² para o produto de zircónia em questão. Trata-se de valores específicos do fabricante e da formulação, não sendo valores universais aplicáveis a todos os blocos com a etiqueta «E.max» ou «zircónia».
Esta é a dura realidade: a resistência à flexão não permite determinar automaticamente qual a coroa que irá resistir na boca de um paciente.
A geometria da preparação, a vitalidade dentária, as dimensões do conector, os danos superficiais, o ajuste oclusal, o polimento, o tipo de suporte, a cimentação e as parafunções podem anular a vantagem sugerida por um valor de resistência obtido em laboratório.
As evidências clínicas são mais úteis.
A Ensaio clínico controlado de três anos, em 2023 A comparação entre a zircónia cúbica de elevada translucidez e o dissilicato de lítio revelou melhores resultados clínicos para o grupo E.max em termos de estética e translucidez dentária. Esta conclusão é relevante em casos da região anterior visível, onde a translucidez “aceitável” e a integração convincente com o esmalte não correspondem ao mesmo padrão.
Outro Estudo clínico de três anos sobre zircónia translúcida e dissilicato de lítio relataram uma taxa de sobrevivência de 93,31 TP3T e uma taxa de sucesso de 801 TP3T para a zircónia, em comparação com uma sobrevivência de 1001 TP3T e um sucesso de 89,71 TP3T para o dissilicato de lítio. Isso não constituía prova de que o dissilicato de lítio fosse universalmente mais resistente. Era a prova de que o comportamento clínico não pode ser reduzido ao valor mais elevado em MPa indicado num folheto.
Um documento separado ensaio clínico aleatório de longa duração relatou uma taxa de sobrevivência de 99,71 TP3T para ambos os grupos de coroas, tendo-se verificado a perda de uma coroa de zircónia translúcida ao fim de três anos devido à fratura do dente de suporte. Leia isto com atenção: a cerâmica não foi a única variável. O pilar falhou.
É por isso que encaro a comparação entre o E.max e a zircónia como uma decisão do sistema de processos, não um concurso de beleza baseado na aparência.
| Situação clínica | Provável atribuição de E.max | Atribuição provável à zircónia | Por que é que esta combinação funciona? | O que poderia fazer com que essa escolha fosse revertida? |
|---|---|---|---|---|
| Reabilitação bucal total com linha do sorriso elevada | Incisivos visíveis e pré-molares selecionados com preparações adequadas | Molares, pontes posteriores, unidades de carga elevada | Preserva a profundidade ótica anterior, ao mesmo tempo que controla o risco mecânico posterior | Orientação anterior acentuada, tocos escuros, isolamento deficiente da colagem |
| Caso misto de dentes e implantes | Coroas anteriores apoiadas no esmalte ou na dentina, em que a estética é o fator predominante | Coroas sobre implantes e unidades posteriores com elevada carga funcional | Condições de apoio diferentes requerem estratégias mecânicas diferentes | Uma coroa de implante muito visível pode exigir zircónia em camadas ou outra solução personalizada |
| Paciente com necessidades estéticas na região anterior | As unidades anteriores são selecionadas apenas após a orientação e a espessura terem sido verificadas | Molares, coroas sobre implantes, coroas com espaço limitado, caninos submetidos a carga | Evita sacrificar todas as unidades visíveis em favor da cerâmica mais resistente disponível | O bruxismo não controlado ou a carga «borda a borda» podem excluir o E.max das unidades de alto risco |
| Coroas anteriores e ponte posterior | Coroas anteriores individuais ou facetas | Prótese dentária fixa posterior | O dissilicato de lítio é utilizado em unidades estéticas de alto valor; a zircónia é utilizada para atender às necessidades de pontes e conectores | As restaurações curtas e com baixa carga podem permitir a utilização de outro tipo de material |
| Cores variadas dos tocos | E.max translúcido ou de baixa translucidez sobre preparações adequadas | Zircônia mais opaca para aplicações em que é necessário o mascaramento e a resistência | A opacidade do material pode ser adaptada ao substrato, em vez de à posição do dente | Uma opacidade excessiva pode tornar as unidades adjacentes visualmente inconsistentes |
| Espaço livre anterior conservador, espaço livre posterior limitado | E.max colado, nos casos em que o esmalte e a espessura o permitam | Zircônia, quando o espaço reduzido e a retenção são determinantes | Aproveita a vantagem da adesão na região anterior e a reserva mecânica na região posterior | Um isolamento inadequado, uma preparação insuficiente ou um esmalte danificado alteram o mapa de risco |
Esta tabela não é um formulário de receita médica. É um filtro.
A decisão final cabe sempre ao médico responsável pelo tratamento, com o apoio do técnico, das instruções de utilização do próprio fabricante e das condições funcionais e estéticas do doente.
Esta é a indicação mais clara a favor de um plano combinado.
O segmento anterior pode exigir transmissão de luz natural, valor controlado, translucidez incisal, efeitos de mamelão, textura da superfície e uma integração perfeita com os dentes remanescentes do doente. É aí que um tratamento bem planeado Coroas E.max para zonas estéticas podem conquistar o seu lugar.
O segmento posterior tem uma função diferente. Pode ter de suportar cargas repetidas, espaço de restauração limitado, antagonistas em cerâmica, suporte de implantes, conectores de grande extensão ou um historial de restaurações fraturadas. Uma restauração monolítica coroa ou ponte de zircónia multicamadas de contorno total é frequentemente a opção mais justificável nesse caso, uma vez que o design evita uma camada separada de porcelana de revestimento e se destina a trabalhos de coroas e pontes com elevadas exigências funcionais.
Mas é a zona de transição que determina se o plano é inteligente.
Os caninos e os primeiros pré-molares nunca devem ser atribuídos automaticamente. Um canino envolvido numa orientação acentuada pode necessitar de maior reserva mecânica do que um incisivo lateral sujeito a uma carga reduzida. Um primeiro pré-molar visível num sorriso largo pode necessitar de uma melhor integração ótica do que o segundo molar.
Eu mapearia estas unidades uma a uma:
O guia do site sobre coordenação de materiais anteriores e posteriores na reabilitação de boca inteira segue a mesma lógica funcional: zircónia monolítica na região posterior para casos mais exigentes, reservando-se o dissilicato de lítio para as unidades anteriores, sempre que as condições clínicas o permitam.
Os dentes naturais e os implantes não se comportam da mesma forma.
Um dente natural possui um ligamento periodontal e uma mobilidade fisiológica limitada. Um implante osteointegrado não possui essas características. A transferência de carga, o desenho de emergência, a posição de acesso ao parafuso, o material do pilar, a espessura da restauração e a possibilidade de remoção passam a fazer parte da decisão relativa à escolha dos materiais.
É aqui que, muitas vezes, faz sentido optar por um plano que combine E.max e zircónia.
Uma coroa de um incisivo central apoiada no esmalte, com uma tonalidade favorável do muñão, pode beneficiar do comportamento ótico do dissilicato de lítio. Uma coroa de implante posterior sujeita a cargas mais intensas pode ser mais adequadamente realizada em zircónia monolítica. Uma coroa de implante anterior visível pode exigir uma solução mais matizada, como um pilar personalizado, dissilicato de lítio de opacidade controlada ou um coroa de zircónio em camadas quando se pretende uma subestrutura de zircónia, mas a caracterização monolítica não é suficiente.
A suposição errada é que todas as coroas sobre implantes devam ser de zircónia e todas as coroas sobre dentes naturais adjacentes devam ser de E.max.
Isso pode criar uma discrepância visível.
A zircónia e o dissilicato de lítio reagem de forma diferente à luz. A sua fluorescência, dispersão interna, opacidade e resposta à espessura da cerâmica não são idênticas. Se forem colocadas lado a lado na região anterior maxilar sem um valor de referência, a discrepância poderá tornar-se visível à luz do dia, em fotografias com flash ou em ambientes com elevada radiação ultravioleta, mesmo que as amostras de cor pareçam “corretas”.”
A decisão relativa ao material e o plano de tonalidades devem, por conseguinte, ser elaborados em conjunto.
“Lixar o paciente, usar zircónia em todo o lado” é uma das regras mais preguiçosas da medicina dentária restauradora.
Isso também é compreensível. As reconstruções são dispendiosas, as cerâmicas fraturadas minam a confiança e poucas clínicas querem explicar por que razão uma coroa anterior de alta qualidade falhou ao fim de um ano.
Ainda assim, o bruxismo não é uma força uniforme.
Um doente pode exercer uma carga elevada sobre os molares, embora tenha uma orientação anterior controlável. Outro pode apresentar uma relação «borda a borda» que coloca as bordas incisais em risco imediato. Um terceiro pode ter restaurações posteriores suportadas por implantes em oposição a dentes anteriores naturais. Estes doentes não merecem o mesmo plano de materiais.
No caso de um paciente que sofre de bruxismo, daria maior prioridade à zircónia na lista quando uma unidade apresentar:
Continuaria a considerar o E.max quando uma unidade anterior visível apresentar espessura adequada, orientação controlada, cor favorável do substrato, geometria de preparação sólida e um adesivo fiável ou um método de cimentação aprovado pelo fabricante.
Mas não vou fingir que um protetor noturno resolve o problema da seleção imprudente de casos. Não resolve.
A cor do substrato é frequentemente ignorada até que as restaurações cheguem do laboratório.
Então, toda a gente se apercebe.
Uma preparação vital e de cor clara sob uma coroa translúcida de dissilicato de lítio pode conferir profundidade e vitalidade. Uma preparação escura submetida a tratamento endodôntico, um pino metálico, um pilar de titânio ou um dente fortemente descolorido sob a mesma translucidez pode criar um tom acinzentado, uma compensação excessiva de valor ou uma coroa final com aspeto opaco, depois de o técnico tentar neutralizar a escuridão.
O planeamento do tratamento que combine E.max e zircónia pode resolver esta situação, mas apenas quando os materiais forem escolhidos antes da fabricação.
O E.max CAD está disponível em grupos de translucidez e opacidade, tais como HT, MT, LT e MO, e o fabricante destina especificamente as opções mais opacas a preparações descoloridas e a indicações relacionadas com pilares. Isso não significa que todos os monômeros escuros necessitem de zircónia. Significa que a tonalidade do monômero deve ser registada e tida em conta na escolha do material.
A minha pergunta preferida não é: “Será que o E.max consegue disfarçar isto?”
A questão é: “Que espessura, opacidade do lingote ou bloco, tonalidade do cimento e valor final serão necessários para o mascarar sem que se obtenha uma coroa sem vida?”
Por vezes, o E.max continua a ser a solução. Outras vezes, uma formulação de zircónia mais opaca ou uma construção em camadas de zircónia é mais previsível. E, por vezes, a decisão correta é modificar o substrato ou o desenho da restauração, em vez de exigir que uma cerâmica fina disfarce uma base impossível.
As coroas individuais e as próteses dentárias fixas não devem ser consideradas como se apresentassem requisitos idênticos em termos de materiais.
O dissilicato de lítio pode ser adequado para coroas individuais na região anterior e posterior e, de acordo com as instruções específicas do produto, para certas aplicações de extensão curta. No entanto, as dimensões do conector, a posição do pilar terminal, o comprimento da extensão, a parafunção e a espessura disponível podem fazer com que, num caso de ponte, se opte pela zircónia.
Isto resulta num plano combinado sensato:
Não utilize automaticamente a porcelana em camadas só porque soa a um produto de gama superior.
Cada interface adicional representa mais uma variável técnica. Se o paciente não conseguir ver a unidade e o caso não exigir uma caracterização interna complexa, uma anatomia monolítica com coloração, esmaltação e polimento controlados poderá ser a solução mais simples.
Um caso combinado que tenha sido um sucesso do ponto de vista técnico pode, mesmo assim, parecer pouco convincente.
O erro visual mais comum não é uma discrepância drástica na tonalidade. Trata-se de uma diferença subtil no valor, no brilho da superfície, na textura ou na translucidez entre unidades vizinhas de E.max e de zircónia.
Uma coroa reflete intensamente a luz da sala de tratamento. A outra absorve-a. Uma apresenta uma forte opacidade cervical. A outra tem um aspeto cinzento no terço incisal. Ambas podem ser classificadas como A1.
Essa cor não combina.
Para reduzir este risco, o médico e o laboratório devem controlar cinco variáveis em ambos os materiais.
Os doentes percebem rapidamente as diferenças de brilho. Uma tonalidade ligeiramente errada, mas com o valor correto, pode ser tolerada mais facilmente do que uma coroa que pareça brilhar ao lado de outra.
As próteses em E.max e zircónia devem basear-se no mesmo modelo em cera, provisório ou projeto digital do sorriso aprovado. Os ângulos das linhas, a posição da borda incisal, as embrasuras e o volume bucal devem seguir uma linguagem de design única.
Uma coroa de zircónia altamente esmaltada, ao lado de uma coroa de dissilicato de lítio com textura fina, pode apresentar um aspeto diferente, mesmo quando as suas tonalidades são semelhantes. A morfologia da superfície altera a reflexão da luz.
Apresente fotografias de rosto inteiro, em retração, laterais e com a aba de cor, que incluam os dentes naturais e o limite previsto do material. Uma fotografia de um único dente preparado não é suficiente.
A transição da E.max para a zircónia no primeiro pré-molar pode passar despercebida num doente e ser evidente noutro com um corredor bucal largo. A linha do sorriso, a mobilidade labial, a exposição dentária e a aparência facial devem determinar essa transição.
O E.max e a zircónia não devem ser submetidos ao mesmo protocolo automático de tratamento de superfície.
O dissilicato de lítio contém uma fase vítrea. A zircónia não.
No caso das restaurações em vitrocerâmica, as orientações do fabricante envolvem normalmente a gravação com ácido fluorídrico, seguida da aplicação de um primer contendo silano ou de um primer alternativo aprovado para vitrocerâmica, de aplicação única. No caso da zircónia, a superfície é normalmente preparada através de abrasão controlada com partículas de óxido de alumínio em suspensão no ar e de um primário contendo MDP, seguindo as instruções do fabricante da restauração relativas à pressão, ao tamanho das partículas, à limpeza e à cimentação. Orientações da Ivoclar para o pré-tratamento de restaurações separa claramente estas duas vias.
Esta distinção não é meramente teórica.
A utilização exclusiva de silano na zircónia ignora a ausência de uma fase vítrea. Tratar o dissilicato de lítio exatamente como a zircónia ignora a matriz vítrea passível de gravação. O jato de areia agressivo realizado na consulta, o tratamento repetido após a prova, a contaminação e o pré-tratamento laboratorial não documentado também podem comprometer um plano que, de outra forma, seria sensato.
Para cada caso em que sejam utilizados materiais mistos, a prescrição deve incluir um mapa de materiais, unidade a unidade, e a marcação para a entrega deve incluir um mapa de cimentação correspondente.
A equipa deve saber:
Nunca deixe que o assistente identifique o material olhando para a bandeja de coroas.
Identifica-o.
A combinação de materiais não significa, por si só, que o resultado seja mais sofisticado. Por vezes, limita-se a criar mais variáveis.
Contestaria o plano quando:
Utilizar E.max nos dentes #6–11 e zircónia em todos os restantes, apenas porque esse é o pacote padrão da clínica, não constitui um planeamento individualizado.
Pode ser extremamente difícil harmonizar incisivos centrais adjacentes fabricados com cerâmicas de famílias diferentes, especialmente quando a espessura, a cor do substrato e o tipo de suporte diferem.
Um caso misto de toda a boca, sem pontos de paragem cêntricos bem definidos, contactos excursivos, orientação canina ou instruções de função de grupo, é um trabalho que vai ter de ser refeito mais cedo ou mais tarde.
O laboratório não consegue controlar a translucidez e o mascaramento se não souber o que se encontra por baixo da cerâmica.
Isso cria um risco desnecessário em termos de garantias.
Se todas as unidades tiverem um suporte semelhante, uma carga semelhante, uma cor de substrato semelhante e requisitos estéticos modestos, a introdução de uma segunda cerâmica poderá não trazer qualquer benefício real.
Mais opções nem sempre significam uma melhor medicina dentária.
As páginas de produtos da Artist Dental Lab solicitam muitos dos mesmos elementos, uma vez que esses elementos determinam o resultado: digitalizações da preparação e da dentadura oposta, registos de oclusão, informações sobre as margens, dados relativos à cor e à cor do monconho, fotografias, orientação oclusal, requisitos de espaço livre e objetivos estéticos.
No caso de uma restauração combinada de E.max e zircónia, enviaria:
O artigo do site sobre Conceção da margem para coroas de zircónia e E.max Também vale a pena rever este aspeto antes de digitalizar o caso, uma vez que a seleção do material não consegue corrigir uma linha de acabamento incompatível, cerâmica sem suporte, um ângulo interno acentuado ou uma redução inadequada.
Os bons laboratórios produzem o que a receita permite.
Não inventam informações que faltam.
Utilize o E.max nos casos em que integração ótica, profundidade semelhante à do esmalte, translucidez controlada e um ambiente de adesão previsível proporcionam uma vantagem clínica real.
Utilize zircónia nos casos em que variáveis relacionadas com a carga, o espaço limitado, o suporte do implante, o comprimento do vão, a necessidade de mascaramento ou a tolerância reduzida à fratura e ao lascamento tem mais peso.
Em seguida, inspecione novamente as unidades de transição.
O canino pode enquadrar-se na estratégia posterior. O primeiro pré-molar pode enquadrar-se na estratégia da «zona do sorriso». Um incisivo lateral escuro pode necessitar de maior opacidade do que um molar com carga leve. Um incisivo central suportado por implante pode necessitar de uma construção diferente da de ambos os dentes naturais adjacentes.
O melhor plano combinado não é simétrico.
É justificado.
As restaurações combinadas de E.max e zircónia são as mais indicadas para casos com exigências estéticas e mecânicas diferentes na mesma arcada, tais como reabilitações de boca inteira, coroas anteriores com pontes posteriores, restaurações mistas de dentes e implantes, ou doentes com linha de sorriso elevada, cujos dentes posteriores suportam cargas oclusais mais elevadas.
O E.max é frequentemente utilizado em dentes visíveis com substratos favoráveis e função controlada, enquanto a zircónia é utilizada em pontes, coroas sobre implantes, restaurações com espaço limitado e dentes posteriores sujeitos a uma função intensa.
O E.max deve ser considerado em vez da zircónia quando uma restauração requer translucidez natural, profundidade ótica semelhante à do esmalte, valor controlado, integração fiável da tonalidade e um ambiente adequado de preparação e cimentação com dissilicato de lítio, particularmente no caso de coroas anteriores visíveis, facetas, inlays, onlays e determinadas restaurações de um único dente.
Não deve ser escolhida apenas pelo facto de o dente ser anterior. A cor do coto, a espessura, a orientação, o isolamento e a parafunção continuam a ser fatores importantes.
Um doente com bruxismo não deve receber automaticamente restaurações em zircónia em todos os dentes; a zircónia é geralmente a opção preferida para unidades sujeitas a espaço livre limitado, contacto excursivo intenso, suporte por implantes, fraturas prévias, antagonistas em cerâmica ou forças exercidas por pontes posteriores, enquanto que determinadas restaurações anteriores em E.max podem continuar a ser uma opção razoável quando os riscos funcionais e de adesão são controlados.
O mapa de materiais deve basear-se no padrão de contacto real do doente, em vez de se basear apenas no diagnóstico.
Um laboratório dentário pode harmonizar coroas de E.max e de zircónia, controlando o valor, a opacidade, a textura da superfície, o brilho, o contorno, a influência do monconque, a espessura da cerâmica e a visibilidade do dente de transição, através de um projeto aprovado, registos fotográficos completos, informações precisas sobre a tonalidade e uma prescrição de materiais dente a dente.
Os nomes das tonalidades, por si só, não são suficientes, uma vez que as duas famílias de cerâmicas dispersam e refletem a luz de forma diferente.
Um caso de restauração com materiais mistos deve incluir digitalizações da preparação, da dentadura oposta e da oclusão; um wax-up ou provisório aprovado; tonalidades do monção; fotografias de rosto inteiro e com retração labial; detalhes do implante; instruções oclusais; medições de espaço livre; histórico de parafunções; atribuição de materiais; textura superficial pretendida; e as unidades específicas que devem corresponder visualmente.
Estes registos permitem ao laboratório coordenar o desenho, a opacidade, o valor, os contactos, as orientações e o planeamento da cimentação antes do início da produção.
As coroas de E.max e de zircónia não devem receber automaticamente o mesmo pré-tratamento superficial, uma vez que o dissilicato de lítio é uma vitrocerâmica etchável, enquanto a zircónia é uma cerâmica de óxido sem vidro que, geralmente, requer uma estratégia diferente de limpeza, condicionamento da superfície e aplicação de primer, de acordo com as instruções do fabricante selecionado.
Uma clínica pode utilizar um sistema de cimento coordenado, mas o pré-tratamento da restauração tem, ainda assim, de ser adequado ao material utilizado.
Não escreva “E.max na zona anterior, zircónia na zona posterior” e considere o caso planeado.
Marque cada unidade. Registe as tonalidades dos monóculos. Identifique as restaurações suportadas por implantes. Documente a orientação canina, os contactos posteriores, os dentes de transição visíveis, a folga restaurativa, os materiais opostos e o objetivo estético exato.
Em seguida, envie o pacote completo de ficheiros através do Artist Dental Lab’s Formulário de caso e orçamento de restauração e solicitar uma revisão unidade a unidade antes do início da produção. O formulário aceita pedidos relativos a coroas de dissilicato de lítio, coroas de zircónia, restaurações em camadas, ficheiros STL, digitalizações intraorais, fotografias de tonalidade e casos de ensaio.
O material deve acompanhar o processo.
Nunca o contrário.
